2014年外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)：胎糞性腹膜炎病因與病理

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　　胎糞性腹膜炎是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的病理過程，含有各種消化酶的無菌胎糞，通過腸道的穿孔溢入腹腔內(nèi)，引起嚴(yán)重的化學(xué)性和異物性腹膜反應(yīng)，大量滲出液體，但胎兒并不發(fā)生電解質(zhì)失衡，因?yàn)槟阁w通過胎盤產(chǎn)生代償而維持平衡，因此，這種無菌性腹膜炎并不危及胎兒生命，妊娠繼續(xù)正常進(jìn)行。但因?qū)е绿耗c穿孔的腸梗阻，或穿孔愈合后形成的腸狹窄，可影響胎兒吞咽羊水，孕婦可發(fā)生羊水過多。

　　導(dǎo)致胎兒腸穿孔的原因眾多，如腸閉鎖、腸狹窄、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝等，有些病例可能是腸壁局部血運(yùn)障礙，如胎兒壞死性小腸結(jié)腸炎、腸壁肌層缺損、腸系膜血管梗塞、以及繼發(fā)性腸穿孔(胎兒闌尾炎、憩室炎、腸重復(fù)畸形或潰瘍穿孔)等。在歐美的胎糞性腸梗塞(meconiumileus)伴有胰腺纖維囊性變?yōu)槌Ｒ娫?，但在我國則罕見報(bào)道，有些病例的穿孔原因尚不清楚。

　　在正常情況下，胎兒到妊娠4個(gè)月時(shí)，腸道內(nèi)已形成胎糞聚集在回腸末端，5個(gè)月時(shí)到達(dá)直腸，此時(shí)或以后發(fā)生腸穿孔均可引起胎糞外溢而發(fā)病。如果腸穿孔發(fā)生在早期，則有可能自行愈合。其消化酶引起的腹膜炎反應(yīng)，大量纖維素滲出，造成腹膜廣泛粘連，將穿孔堵塞，腹腔滲液及壞死組織可大部分被吸收，隨后因胰酶的產(chǎn)生及作用，腸腔內(nèi)胎糞得以溶解而腸道通暢。但堆積在穿孔周圍的胎糞中的鈣鹽與腹膜炎性滲出液發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而沉淀，于是形成鈣化斑塊。由于胎兒4～5 個(gè)月時(shí)肝臟相對(duì)較大，占有腹腔的大部分，因此腸穿孔后多與肝臟有粘連，隨著腹腔發(fā)育而肝臟移位右上腹，因而也將粘連部分牽至右上腹肝下，故X線攝片常在右上腹部發(fā)現(xiàn)鈣化影。如果腸穿孔并未封住，或在長期溢漏后才封住，則可有膜狀組織包裹部分腸袢，形成假性囊腫。若繼續(xù)溢漏，囊腔可逐漸增大，充滿于腹腔。如果腸穿孔發(fā)生于分娩前幾天之內(nèi)，穿孔仍然開放，則腹腔內(nèi)充滿染有胎糞的腹水，形成彌漫性腹膜炎，并迅速演變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎。

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