2014婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試要點輔導：子宮腺肌病治療

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　　子宮腺肌病的治療手段較多，臨床決策需結合患者的年齡、癥狀及生育要求進行個體化選擇。并且常常結合手術、藥物等綜合性治療方案。

　　1，藥物治療

　　對癥治療：對于那些癥狀較輕，僅要求緩解痛經(jīng)癥狀，尤其是近絕經(jīng)期的患者，可以選擇在痛經(jīng)時予以非甾體抗炎藥對癥處理。因為異位的子宮內(nèi)膜在絕經(jīng)后會逐漸萎縮，所以此類患者在絕經(jīng)后病痛就會得到解除而不需手術治療。

　　假絕經(jīng)療法：GnRHa注射可以使體內(nèi)的激素水平達到絕經(jīng)的狀態(tài)，從而使異位的子宮內(nèi)膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性卵巢切除” 或“藥物性垂體切除”。一般在用藥3-6周體內(nèi)的血清雌激素就達到去勢水平，可使痛經(jīng)緩解。并且應用GnRHa后可以使子宮明顯縮小，可以作為一部分病灶較大、手術困難的患者術前用藥。等到子宮變小后再手術，風險和難度會明顯下降。但是GnRHa長期應用會出現(xiàn)更年期癥狀，甚至導致嚴重的心腦血管并發(fā)癥及骨質(zhì)疏松等，所以在應用GnRHa 3個月后建議反向添加雌激素以緩解并發(fā)癥。另外GnRHa費用較高，每月需人民幣1000-2000元左右，所以目前并不作為長期治療的方案，一旦停藥，月經(jīng)恢復就可能導致病變的再次進展。所以目前GnRHa常作為術前縮小病灶以及術后減少復發(fā)的選擇藥物。

　　假孕療法：部分學者認為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內(nèi)膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發(fā)展的作用。部分患者選擇上曼月樂在子宮局部持續(xù)釋放高效孕激素以控制子宮肌壁間的內(nèi)膜異位病灶。但也有部分學者認為子宮腺肌病異位的子宮內(nèi)膜大多為基底層的子宮內(nèi)膜，它們對孕激素不敏感。所以孕激素 (口服避孕藥及曼月樂)治療子宮腺肌病的效果尚存在爭議。

　　中醫(yī)治療：按照中醫(yī)的理解，子宮腺肌病與瘀血內(nèi)阻有關，而血瘀的形成又與寒凝、氣滯、痰濕等致病因素有關。所以在治療方面，既要以活血化瘀為原則，又要針對瘀血形成的原因及虛弱的程度，予以兼顧。

　　2，手術治療

　　手術治療包括根治手術和保守手術。根治手術即為子宮切除術，保守手術包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除術、子宮內(nèi)膜及肌層切除術、子宮肌層電凝術、子宮動脈阻斷術以及骶前神經(jīng)切除術和骶骨神經(jīng)切除術等。

　　子宮切除術：

　　適用于患者無生育要求，且病變廣泛，癥狀嚴重，保守治療無效。而且，為避免殘留病灶，以全子宮切除為首選，一般不主張部分子宮切除。

　　子宮腺肌病病灶切除術：

　　適用于有生育要求或年輕的患者。因為子宮腺肌病往往病灶彌漫并且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留并利于術后妊娠是一個很困惑的問題。不同學者有不同的方案，目前并沒有一個統(tǒng)一的術式。Takeuchi等報道腹腔鏡下子宮病灶做橫H形切口，可減少切除病灶時穿透宮腔的風險，將包繞病灶的肌層折疊縫合。王斌報道開腹行子宮肌層U型切除。Masato Nishida選擇宮體中央縱形切除，術后未用輔助治療，術后3個月可妊娠。

　　3，介入治療

　　近年來，隨著介入治療技術的不斷進步。選擇性子宮動脈栓塞術也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機制有：1，異位子宮內(nèi)膜壞死，分泌前列腺素減少，緩解痛經(jīng);2，栓塞后子宮體變軟，體積和宮腔內(nèi)膜面積縮小，減少月經(jīng)量;3，子宮體積不斷縮小和平滑肌收縮，阻斷引起內(nèi)膜異位的微小通道，降低復發(fā)率;4，局部雌激素水平和受體數(shù)量下降;5，在位內(nèi)膜側支循環(huán)的建立，可由基底層逐漸移行生長恢復功能。Ravina等報道子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌癥，月經(jīng)量減少約50%，痛經(jīng)緩解率達90%以上。王毅堂等報道128例子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌癥患者中，有80例(62.5%)術后痛經(jīng)完全消失，42例(32.8%)明顯緩解，6例(5%)部分緩解。有21例在術后9～36個月正常懷孕并分娩健康嬰兒。

　　但是部分學者認為子宮動脈栓塞術會影響子宮及卵巢的血運，從而對妊娠有不利影響�？赡軙�導致不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)并增加剖宮產(chǎn)率。

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