外科主治醫(yī)師輔導(dǎo):外科病人營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑

　　(一)經(jīng)消化道內(nèi)的補(bǔ)充：有口服和管飼兩種方法，飲食種類有普通飲食、管飼飲食和要素飲食三種。

　　1.口服飲食：經(jīng)口腔攝取食物是最常用的方法，最經(jīng)濟(jì)、最方便，而且也是比較理想的方法。根據(jù)病情的需要，選用流汁、半流和軟食等普通飲食。進(jìn)食的量一不應(yīng)過(guò)分限制，病人食欲不佳時(shí)，可適當(dāng)改變膳食的花色品種和烹調(diào)技術(shù)，并加服一些對(duì)消化有幫助的藥物，應(yīng)鼓勵(lì)病人盡量多的攝取營(yíng)養(yǎng)。慢性疾病，還應(yīng)給以足夠的維生素和電解質(zhì)。

　　2.管飼飲食：不能正常進(jìn)食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通過(guò)胃管、胃或空腸的造瘺管，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。目前常用的管飼飲食為流汁或半流質(zhì)的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白質(zhì)各35克，熱量共1015卡。每日全量分六次、定時(shí)灌入，兩次間隙適當(dāng)灌注少量其它液體。

　　3.要素飲食：近年來(lái)臨床上已廣泛選用要素飲食作為口服和管飼的營(yíng)養(yǎng)液，效果滿意。要素飲食是一種化學(xué)成分比較衡定的粉沫狀無(wú)渣食物，經(jīng)復(fù)水后可形成液體式穩(wěn)定的懸乳液。該液以L-氨基酸作為氮源，葡萄糖、庶糖作為能源，并含有適量的脂肪、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較完善。目前常用的商品要素飲食大致分為兩大類：①低脂肪型 要素飲食：脂肪含量?jī)H占0.8～2%;②高脂肪型要素飲食：脂肪含量占30%。

　　要素飲食的最大優(yōu)點(diǎn)是能源和氮源物質(zhì)不需消化或很少消化即可吸收，由于是無(wú)渣飲食，可保持腸道的清潔，由于營(yíng)養(yǎng)素比較全面，適宜于各種胃腸道疾病，能迅速恢復(fù)正氮平衡。采用要素飲食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持療法的并發(fā)癥不嚴(yán)重，但濃度過(guò)高，注入速度過(guò)快時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉，個(gè)別出現(xiàn)腹部絞痛，經(jīng)改變飲食的濃度和速度后即可轉(zhuǎn)好。長(zhǎng)期應(yīng)用注意必需脂肪酸、維生素和微量元素的補(bǔ)充，以防止這些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏。

　　(二)經(jīng)消化道外的補(bǔ)充：大體上分為淺靜脈途徑和深靜脈途徑兩類。

　　1.淺靜脈途徑：通過(guò)周?chē)鷾\靜脈滴注提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。主要用于短期禁食的病人。，輸入等滲液體，提供一定量的熱量和蛋白質(zhì)?？晒┹斎氲臓I(yíng)養(yǎng)液有以下數(shù)種：

　　(1)5%或10%葡萄糖溶液：每1000毫升5%葡萄糖溶液可提供熱量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是0.5克/小時(shí)/公斤，超過(guò)此水平則由尿排出。25-50%葡萄糖溶液雖可提供更多的熱量，但因濃度太高，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起靜脈炎。

　　(2)蛋白質(zhì)類溶液：這類物質(zhì)包括血漿、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸類注射液等，能提供一定數(shù)量的蛋白質(zhì)?？枯斞獫{或全血來(lái)補(bǔ)充蛋白質(zhì)的缺乏。既不經(jīng)濟(jì)，也不是有效有方法。5%水解蛋白溶液500毫升雖可提供蛋白質(zhì)25克(相當(dāng)于4克氮)，但要完全利用這些蛋白質(zhì)，必需同時(shí)提供非蛋白質(zhì)熱量800卡(相當(dāng)于5%葡萄糖液4000毫升)，另外靜脈滴注反應(yīng)也較大，目前已為復(fù)方氨基酸注射液代替。目前生產(chǎn)的商品氨基酸液為L(zhǎng)型復(fù)方結(jié)晶氨基酸液，含有14-18種氨基酸，但都包含有8種必需氨基酸。高支鏈氨基酸液中含有45%支鏈氨基酸，較常用的平衡氨基酸液有更好的節(jié)氮效果。

　　(3)脂肪乳劑：10%脂肪乳劑1000毫升可提供熱量900卡，供熱數(shù)量較為滿意。脂肪乳劑同時(shí)可以提供足夠 的必需的脂肪酸(亞油酸、亞麻油)，能預(yù)防必需脂肪酸缺乏。它刺激性較小，較長(zhǎng)期經(jīng)周?chē)o脈輸入不會(huì)引起靜脈炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合輸入，且無(wú)高滲利尿和高糖引起的代謝紊亂。

　　2.深靜脈途徑：經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈插管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的方法，臨床稱為完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)(簡(jiǎn)稱TPN)。由深靜脈內(nèi)導(dǎo)管勻速滴入大量高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液，可給機(jī)體補(bǔ)充足夠的熱量、氨 基酸、電解質(zhì)等，以維持正氮平衡，長(zhǎng)期應(yīng)用可代替口服營(yíng)養(yǎng)。

　　(1)插管部位：上腔靜脈優(yōu)于下腔靜脈?？捎梢粋?cè)直接穿刺鎖骨下靜脈或徑頭靜脈、頸外靜脈切開(kāi)，插入硅膠導(dǎo)管。

　　(2)營(yíng)養(yǎng)液的配制：應(yīng)包括基本營(yíng)養(yǎng)液、主要電解質(zhì)、維生素和微量元素。

　　①基本營(yíng)養(yǎng)液：目前配方較多，常用的是50%(或25%)葡萄糖250毫升，加復(fù)方氨基酸溶液500毫升(或5%水解蛋白液)，共750毫升計(jì)算一個(gè)單位，其中氮與卡的比例應(yīng)保持在1：150-1：200較好。由每日一個(gè)單位營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始，逐漸增加到每日4-6個(gè)單位。

　?、谥饕娊赓|(zhì)：將每日所需的各種電解質(zhì)平均分別加到各單位營(yíng)養(yǎng)液中，每日電解質(zhì)的補(bǔ)充劑量是：鉀80-110當(dāng)量、鈉125-150毫當(dāng)量、鎂8-16毫當(dāng)量、磷45-60毫當(dāng)量。

　?、劬S生素：目前已有靜脈用的多各維生素制劑，包括水溶性與脂溶性維生素共12種，每日1-2個(gè)劑量。成人每日需要量為VitA：25，000單位，D：200單位，E：10單位，C：500毫克，中酸：2.5毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。

　　④微量元素：長(zhǎng)期TPN支持的病人，維持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量為銅0.3毫克，碘0.12毫克，鋅2.9毫克，錳0.7毫克，鉻0.02毫克，硒0.118毫克和鐵1.0毫克。目前臨床上已有多種微量元素的制劑，使用非常方便。

　　(3)臨床應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)

　?、倜咳湛偭恳曰旌系男问剑鶆蛩俣仍?4小時(shí)內(nèi)滴完，液體總量如果不夠，可補(bǔ)充以5%或10%的葡萄糖液。

　?、跒榉乐?fàn)I養(yǎng)管的阻塞，如無(wú)禁忌，每單位營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)可加肝素5-10毫克。

　?、鄢跗陔A段，每10克葡萄糖可加1單位胰島素，根據(jù)尿糖的程度，調(diào)整胰島素的用量。

　?、芘渲茽I(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌作用，每日更換輸液吊瓶和附件，經(jīng)常更換營(yíng)養(yǎng)管入口處皮膚的敷料，保持無(wú)菌。

　　⑤定期復(fù)查各種電解質(zhì)，血糖和尿糖，肝功和腎功，隨時(shí)調(diào)整各種成份的劑量和比例。

　　(4)并發(fā)癥的防治：完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用過(guò)程中可發(fā)生并發(fā)癥，有些并發(fā)癥相當(dāng)嚴(yán)重，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

　　①感染方面的并發(fā)癥：感染是TPN的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，感染源可來(lái)自導(dǎo)管的皮膚入口處，導(dǎo)管和輸入的高 糖溶液，常見(jiàn)的病源菌的白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和霉菌，大腸桿菌較少見(jiàn)。臨床上感染多以敗血癥的形式出現(xiàn)，常迫使治療終止。預(yù)防的措施：經(jīng)常消毒導(dǎo)管的皮膚入口處，每日更換輸液外接系統(tǒng)，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在無(wú)菌操作下新鮮配制，并在輸液時(shí)采用空氣過(guò)濾法和適當(dāng)給予抗菌藥物。

　　②代謝方面的并發(fā)癥：長(zhǎng)期應(yīng)用TPN時(shí)，如營(yíng)養(yǎng)液配制不當(dāng)，可發(fā)生代謝性障礙。這組并發(fā)癥中包括糖代謝紊亂而引起的紙血糖反應(yīng)、高血糖和高糖高滲性非酮性昏迷，電解質(zhì)紊亂所致的代謝性酸中毒、低鎂血癥的低磷血癥等。預(yù)防的主要措施在于精確計(jì)算并補(bǔ)充病人所需要的各種營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)應(yīng)在治療過(guò)程中進(jìn)行較系統(tǒng)和全面的監(jiān)測(cè)，為早期發(fā)現(xiàn)和早期處理提供線索。

　?、蹖?dǎo)管方面的并發(fā)癥：在穿刺插管和輸注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中，可發(fā)生一 些與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥，如穿刺時(shí)誤傷胸膜引起氣胸，插管時(shí)導(dǎo)管折斷、扭轉(zhuǎn)和導(dǎo)管的位置不當(dāng)?shù)??？諝馑ㄈ且环N嚴(yán)重的情況，可導(dǎo)致病人的死亡，氣栓可發(fā)生在插管過(guò)程中，也可發(fā)生在更換輸液附件時(shí)。因此，必需提高警惕，嚴(yán)格遵守操作程序，預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。