2012臨床助理醫(yī)師循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒穆墒С?/h1>
更新時間：2012-06-28 10:27:52
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心律失常
一、房性期前收縮
(一)常見病因：心血管(風心、冠心、高血壓);心外(甲亢、低鉀血癥)，也可見于健康人。
(二)心電圖：
1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P不同
2.PR>0.12s，可有房早未下傳
3.QRS形態(tài)正常，伴差傳時可寬大畸形
4.代償間歇不完全
(三)治療
去除病因如飲酒、激動、感染等。癥狀明顯或誘發(fā)室上性心動過速時可用β阻斷劑、普羅帕酮或莫雷西嗪。
二、房顫
(一)常見病因：多種心臟病如瓣膜病尤其是二尖瓣、心衰、冠心病、高血壓病、心肌病和先心病。
(二)心電圖：
1.P波消失，代之以f波。
2.f波頻率為350。600次/分，其大小、形態(tài)不同。
3.心室律絕對不規(guī)則。
4.QRS波群形態(tài)正常。當發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS波群可增寬。
(三)治療
(二)治療：總的治療原則為轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律(洋地黃、B-阻斷劑和異
搏定)和抗凝治療(華法令等)。
1. 轉(zhuǎn)復(fù)竇律
(1)抗凝：發(fā)作48小時以上的房顫復(fù)律前應(yīng)抗凝3周 華法令 前3后4。血流不穩(wěn)定時使用肝素后緊急復(fù)律。
(2)復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)(普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。有器質(zhì)性心臟病的患者慎用心律平等Ic類的抗心律失常藥物。)電轉(zhuǎn)復(fù)(體外、體內(nèi)兩種)體外電轉(zhuǎn)提前幾天服用抗心律失常藥物。
2. 維持竇律： 可使用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮。
3. 減慢心室率：洋地黃類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)和β阻斷劑?？陕?lián)合應(yīng)用。目標：靜息80次以下，活動后100次以下，hoter平均低于90次/分。
4. 抗凝治療： 華法令 阿司匹林 根據(jù)危險分層。高危因素包括：既往腦卒中、TIA、體循環(huán)栓塞、風心二尖瓣狹窄、人工瓣膜;中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心衰、糖尿病。低危因素：≥65歲，冠心病，甲亢。存在一項高危因素或一項以上中危因素應(yīng)使用華法令，INR2~3，高齡1.6～2.5。低?；蚩鼓烧叻⑺酒チ?。
5. 非藥物治療：心導(dǎo)管消融術(shù)、起搏器置入術(shù)、心房除顫器和外科手術(shù)。
房顫分為急性和慢性房顫：
急性(3個月內(nèi))主要是控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和防治血栓。
慢性房顫：包括陣發(fā)、持續(xù)、永久三類
(1)陣發(fā)性房顫 一般24小時或48小時內(nèi)可自動終止 治療：預(yù)防發(fā)作，發(fā)作期控制室律。
(2)持續(xù)性房顫 24小時或48小時以上，難以自動恢復(fù)。治療目標：恢復(fù)竇律，按危險程度選擇抗凝劑。
(3)永久性房顫 持續(xù)性，難以轉(zhuǎn)復(fù)，主要是控制心室率及抗凝。
三、陣發(fā)性室上性心動過速
(一)常見病因：通常無器質(zhì)性心臟病 少數(shù)由心臟疾病或藥物誘發(fā)
(二)心電圖：
1.心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則;
2.QRS波群形態(tài)和時限均正常;伴差傳或原有室內(nèi)阻滯時可增寬;
3.P波為逆行型，埋藏于QRS內(nèi)或位于其終末部分，與QRS波群關(guān)系恒定;
4.起始突然，常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR顯著延長，隨之發(fā)生心動過速。
(三)治療：
治療原則為終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。
1. 刺激迷走神經(jīng)興奮(Valsalva動作、按壓頸動脈竇、誘發(fā)惡心等)
2. 藥物(腺苷6～12mg快速靜注，異搏定靜注首劑5mg，無效隔10分鐘再注射一次、心律平1～2mg/Kg靜脈注射、西地蘭0.4~0.8mg靜脈注射。合并預(yù)激的室上速應(yīng)避免刺激迷走和使用西地蘭及維拉帕米。
3. 直流電復(fù)律：嚴重心絞痛、血流動力學異常
4. 射頻消融：安全、迅速、有效。
四、室性期前收縮
(一)常見病因：通常無器質(zhì)性心臟病 少數(shù)由心臟疾病或藥物誘發(fā)。
(二)心電圖：
1.提前出現(xiàn)的QRS波群，前無P波
2.寬大畸形，>0.12S
3.代償間期完全。
4.間位室早：位于兩正常竇性心博之間
5.室早與前一正常竇性心博的偶聯(lián)間期恒定，如不恒定，且室性異位搏動之間存在著最大公約數(shù)，可出現(xiàn)室性融合波。稱為室性并行心律。(心室局部自律性增高，且有保護性傳入阻滯，及間歇性傳出阻滯)。
(三)治療：取決于臨床狀況
1.無器質(zhì)性心臟病：原則上不用抗心律失常藥物
2.器質(zhì)性心臟?。?/P>
(1)伴左心室收縮功能低下(<40%)Ib類和III類
(2)收縮功能正常：普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、利多卡因、美西律、胺碘酮和β-B。
五、陣發(fā)性室性心動過速
(一)常見病因
器質(zhì)性心臟病，尤其冠心病急性心肌梗死，也見于心肌病、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病伴心衰、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。
先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導(dǎo)性室速、短OT綜合征等遺傳性疾病。
(二)心電圖
1.連續(xù)3個或3個以上的室性早搏;
2.QRS波群形態(tài)畸形，時限>0.12秒;ST-T方向與主波相反。
3.心室律大多規(guī)則，室率為100～250次/分;
4.P波與QRS波群無固定關(guān)系;房室分離。
5.通常發(fā)作突然
6.可見心室奪獲和室性融合波。
按形態(tài)分為單形性室速和多形性室速。
室速與室上速伴差傳的鑒別：
以下支持室上速伴差傳：①P波誘發(fā)②RP≤0.10S③QRS與心率大致相等的室上性沖動下傳遞的QRS形態(tài)相同④P與QRS相關(guān)⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速⑥右束支阻滯圖形較常見，V1呈RSR’⑦長-短周期序列(長RR后跟隨短RR間期)后易發(fā)生室內(nèi)差傳。
以下支持室速：①室性融和波②心室奪獲③房室分離④QRS時限超過0.14S，電軸左偏⑤QRS形態(tài)表現(xiàn)為RBBB時V1呈單相或雙相波(R>R’)、V6呈rS或QS型⑥全部胸導(dǎo)聯(lián)主波同向，即均向上或均向下。
(三)治療
1.非器質(zhì)性心臟病患者如：無暈厥及其他癥狀的非陣發(fā)性室性心動過速(發(fā)作時間<
30秒)，無需治療;持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間>30秒，或雖然發(fā)作短于30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動力學異常)無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療;
2.器質(zhì)性心臟病患者：無論是持續(xù)性，還是非持續(xù)性均需治療，終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速患者應(yīng)立即拳擊心前區(qū)，并直流電轉(zhuǎn)復(fù)律和/或心室起搏治療;對血流動力學穩(wěn)定者，可使用利多卡因、胺碘酮、心律平(心功能正常時)、索他洛爾等。
六、心室顫動(室顫)
(一)常見病因：缺血性心臟病 嚴重缺氧、缺血、電擊傷等，抗心律失常藥物等。
(二)心電圖：
波形、振幅、頻率極不規(guī)則，不能辨認QRS波群、ST-T。
(二)治療：
最有效方法：電除顫。按心肺復(fù)蘇原則進行搶救，建立有效呼吸和循環(huán)。
七、房室傳導(dǎo)阻滯
(一)常見病因 多見于病理情況，冠心病、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病、原發(fā)傳導(dǎo)束退化癥。
(二)房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)
1.一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21秒，每個P波后都有QRS波群。
2.二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：
(1)P-R間期逐漸延長，直至一個P波不能下傳心室;
(2)相鄰R鐾間期進行性縮短，直至P波不能下傳;
(3)包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常PP間期的兩倍。
3.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：p-R間期固定不變，P波突然不能下傳。下傳搏動的PR間
期正常或延長。
4.三度房室傳導(dǎo)阻滯
(1)完全性房室脫節(jié)，心房率大于心室率;
(2)心室率緩慢而勻齊，通常為30～50次/分。
(二)三度房室傳導(dǎo)阻滯的治療：
治療時應(yīng)注意尋找病因。心臟起搏(臨時或永久性心臟起搏器)是目前對Ⅲ度房室傳導(dǎo)
阻滯最有效和可靠的治療，使用于血流動力學異常和有明顯癥狀者。在無禁忌的情況下，可
短期使用阿托品或異丙腎上腺素。
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心律失常
一、房性期前收縮
(一)常見病因：心血管(風心、冠心、高血壓);心外(甲亢、低鉀血癥)，也可見于健康人。
(二)心電圖：
1.提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P不同
2.PR>0.12s，可有房早未下傳
3.QRS形態(tài)正常，伴差傳時可寬大畸形
4.代償間歇不完全
(三)治療
去除病因如飲酒、激動、感染等。癥狀明顯或誘發(fā)室上性心動過速時可用β阻斷劑、普羅帕酮或莫雷西嗪。
二、房顫
(一)常見病因：多種心臟病如瓣膜病尤其是二尖瓣、心衰、冠心病、高血壓病、心肌病和先心病。
(二)心電圖：
1.P波消失，代之以f波。
2.f波頻率為350。600次/分，其大小、形態(tài)不同。
3.心室律絕對不規(guī)則。
4.QRS波群形態(tài)正常。當發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS波群可增寬。
(三)治療
(二)治療：總的治療原則為轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律、減慢室律(洋地黃、B-阻斷劑和異
搏定)和抗凝治療(華法令等)。
1. 轉(zhuǎn)復(fù)竇律
(1)抗凝：發(fā)作48小時以上的房顫復(fù)律前應(yīng)抗凝3周 華法令 前3后4。血流不穩(wěn)定時使用肝素后緊急復(fù)律。
(2)復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)(普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮等。有器質(zhì)性心臟病的患者慎用心律平等Ic類的抗心律失常藥物。)電轉(zhuǎn)復(fù)(體外、體內(nèi)兩種)體外電轉(zhuǎn)提前幾天服用抗心律失常藥物。
2. 維持竇律： 可使用普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮。
3. 減慢心室率：洋地黃類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)和β阻斷劑?？陕?lián)合應(yīng)用。目標：靜息80次以下，活動后100次以下，hoter平均低于90次/分。
4. 抗凝治療： 華法令 阿司匹林 根據(jù)危險分層。高危因素包括：既往腦卒中、TIA、體循環(huán)栓塞、風心二尖瓣狹窄、人工瓣膜;中危因素：年齡≥75歲、高血壓、心衰、糖尿病。低危因素：≥65歲，冠心病，甲亢。存在一項高危因素或一項以上中危因素應(yīng)使用華法令，INR2~3，高齡1.6～2.5。低?；蚩鼓烧叻⑺酒チ?。
5. 非藥物治療：心導(dǎo)管消融術(shù)、起搏器置入術(shù)、心房除顫器和外科手術(shù)。
房顫分為急性和慢性房顫：
急性(3個月內(nèi))主要是控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)竇律和防治血栓。
慢性房顫：包括陣發(fā)、持續(xù)、永久三類
(1)陣發(fā)性房顫 一般24小時或48小時內(nèi)可自動終止 治療：預(yù)防發(fā)作，發(fā)作期控制室律。
(2)持續(xù)性房顫 24小時或48小時以上，難以自動恢復(fù)。治療目標：恢復(fù)竇律，按危險程度選擇抗凝劑。
(3)永久性房顫 持續(xù)性，難以轉(zhuǎn)復(fù)，主要是控制心室率及抗凝。
三、陣發(fā)性室上性心動過速
(一)常見病因：通常無器質(zhì)性心臟病 少數(shù)由心臟疾病或藥物誘發(fā)
(二)心電圖：
1.心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則;
2.QRS波群形態(tài)和時限均正常;伴差傳或原有室內(nèi)阻滯時可增寬;
3.P波為逆行型，埋藏于QRS內(nèi)或位于其終末部分，與QRS波群關(guān)系恒定;
4.起始突然，常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR顯著延長，隨之發(fā)生心動過速。
(三)治療：
治療原則為終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。
1. 刺激迷走神經(jīng)興奮(Valsalva動作、按壓頸動脈竇、誘發(fā)惡心等)
2. 藥物(腺苷6～12mg快速靜注，異搏定靜注首劑5mg，無效隔10分鐘再注射一次、心律平1～2mg/Kg靜脈注射、西地蘭0.4~0.8mg靜脈注射。合并預(yù)激的室上速應(yīng)避免刺激迷走和使用西地蘭及維拉帕米。
3. 直流電復(fù)律：嚴重心絞痛、血流動力學異常
4. 射頻消融：安全、迅速、有效。
四、室性期前收縮
(一)常見病因：通常無器質(zhì)性心臟病 少數(shù)由心臟疾病或藥物誘發(fā)。
(二)心電圖：
1.提前出現(xiàn)的QRS波群，前無P波
2.寬大畸形，>0.12S
3.代償間期完全。
4.間位室早：位于兩正常竇性心博之間
5.室早與前一正常竇性心博的偶聯(lián)間期恒定，如不恒定，且室性異位搏動之間存在著最大公約數(shù)，可出現(xiàn)室性融合波。稱為室性并行心律。(心室局部自律性增高，且有保護性傳入阻滯，及間歇性傳出阻滯)。
(三)治療：取決于臨床狀況
1.無器質(zhì)性心臟病：原則上不用抗心律失常藥物
2.器質(zhì)性心臟?。?/P>
(1)伴左心室收縮功能低下(<40%)Ib類和III類
(2)收縮功能正常：普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾、利多卡因、美西律、胺碘酮和β-B。
五、陣發(fā)性室性心動過速
(一)常見病因
器質(zhì)性心臟病，尤其冠心病急性心肌梗死，也見于心肌病、二尖瓣脫垂、心臟瓣膜病伴心衰、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。
先天性長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺介導(dǎo)性室速、短OT綜合征等遺傳性疾病。
(二)心電圖
1.連續(xù)3個或3個以上的室性早搏;
2.QRS波群形態(tài)畸形，時限>0.12秒;ST-T方向與主波相反。
3.心室律大多規(guī)則，室率為100～250次/分;
4.P波與QRS波群無固定關(guān)系;房室分離。
5.通常發(fā)作突然
6.可見心室奪獲和室性融合波。
按形態(tài)分為單形性室速和多形性室速。
室速與室上速伴差傳的鑒別：
以下支持室上速伴差傳：①P波誘發(fā)②RP≤0.10S③QRS與心率大致相等的室上性沖動下傳遞的QRS形態(tài)相同④P與QRS相關(guān)⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速⑥右束支阻滯圖形較常見，V1呈RSR’⑦長-短周期序列(長RR后跟隨短RR間期)后易發(fā)生室內(nèi)差傳。
以下支持室速：①室性融和波②心室奪獲③房室分離④QRS時限超過0.14S，電軸左偏⑤QRS形態(tài)表現(xiàn)為RBBB時V1呈單相或雙相波(R>R’)、V6呈rS或QS型⑥全部胸導(dǎo)聯(lián)主波同向，即均向上或均向下。
(三)治療
1.非器質(zhì)性心臟病患者如：無暈厥及其他癥狀的非陣發(fā)性室性心動過速(發(fā)作時間<
30秒)，無需治療;持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間>30秒，或雖然發(fā)作短于30秒，但出現(xiàn)明顯的血流動力學異常)無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療;
2.器質(zhì)性心臟病患者：無論是持續(xù)性，還是非持續(xù)性均需治療，終止發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速患者應(yīng)立即拳擊心前區(qū)，并直流電轉(zhuǎn)復(fù)律和/或心室起搏治療;對血流動力學穩(wěn)定者，可使用利多卡因、胺碘酮、心律平(心功能正常時)、索他洛爾等。
六、心室顫動(室顫)
(一)常見病因：缺血性心臟病 嚴重缺氧、缺血、電擊傷等，抗心律失常藥物等。
(二)心電圖：
波形、振幅、頻率極不規(guī)則，不能辨認QRS波群、ST-T。
(二)治療：
最有效方法：電除顫。按心肺復(fù)蘇原則進行搶救，建立有效呼吸和循環(huán)。
七、房室傳導(dǎo)阻滯
(一)常見病因 多見于病理情況，冠心病、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病、原發(fā)傳導(dǎo)束退化癥。
(二)房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)
1.一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21秒，每個P波后都有QRS波群。
2.二度I型房室傳導(dǎo)阻滯：
(1)P-R間期逐漸延長，直至一個P波不能下傳心室;
(2)相鄰R鐾間期進行性縮短，直至P波不能下傳;
(3)包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常PP間期的兩倍。
3.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：p-R間期固定不變，P波突然不能下傳。下傳搏動的PR間
期正常或延長。
4.三度房室傳導(dǎo)阻滯
(1)完全性房室脫節(jié)，心房率大于心室率;
(2)心室率緩慢而勻齊，通常為30～50次/分。
(二)三度房室傳導(dǎo)阻滯的治療：
治療時應(yīng)注意尋找病因。心臟起搏(臨時或永久性心臟起搏器)是目前對Ⅲ度房室傳導(dǎo)
阻滯最有效和可靠的治療，使用于血流動力學異常和有明顯癥狀者。在無禁忌的情況下，可
短期使用阿托品或異丙腎上腺素。
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