2011臨床助理醫(yī)師考試備考：心梗治療(2)

　　5.年齡<75歲。75歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范圍,患者一般狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。$lesson$

　　禁忌癥：

　　?既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中 ,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 ;

　　顱內(nèi)腫瘤 ;

　　?近期 ( 2～4周)活動性內(nèi)臟出血 (月經(jīng)除外 ) ;

　　?可疑主動脈夾層 ;

　　?入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓 ( >180/110mmHg )或慢性嚴(yán)重高血壓病史 ;

　　?目前正在使用治療劑量的抗凝藥 [國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) 2～3],已知的出血傾向 ;

　　?近期 ( 2～ 4周 )創(chuàng)傷史 ,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間 ( >10 min)的心肺復(fù)蘇 ;

　　?近期( <3周 )外科大手術(shù) ;

　　?近期 ( <2周 )在不能壓迫部位的大血管穿刺 ;

　　?曾使用鏈激酶(尤其 5d～2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者,不能重復(fù)使用鏈激酶;

　　?妊娠;

　　?活動性消化性潰瘍?nèi)芩ㄋ幬铮?/P>

　?、倌蚣っ?(UK ):150萬IU (約2. 2萬 IU/kg )用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml 5%～ 10%葡萄糖液體中, 30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后 12小時,皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù) 3～ 5天。

　?、阪溂っ?(SK)或重組鏈激酶 (rSK):150U用10ml生理鹽水溶解 ,再加入 100ml 5%～ 10%葡萄糖液體中 , 60分鐘內(nèi)靜脈滴入。

　?、?重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA):用 rt- PA前先給予肝素 5000U靜脈滴注。同時按下述方法應(yīng)用rt- PA:

　　(1)國際習(xí)用加速給藥法 :15mg靜脈推注 ,0. 75mg/kg(不超過 50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注 ,隨后0. 5mg/kg(不超過 35mg )60分鐘內(nèi)靜脈滴注。總量≤100mg。

　　(2)近年來國內(nèi)試用小劑量法 :8mg靜脈推注 ,42mg于 90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?50mg。rt- PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時 700～ 1000U,靜脈滴注 48小時 ,監(jiān)測 APTT維持 ,在 60～ 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小時一次 ,持續(xù) 3～ 5天。

　　再通的判斷：ST段2小時內(nèi)回落>50%。胸痛2小時內(nèi)基本消失，2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，心肌酶峰值提前(CKMB14小時內(nèi))

　　(2)PCI：

　　能在入院 9 0min內(nèi)進行球囊擴張。人員標(biāo)準(zhǔn) :獨立進行PTCA >30例 /年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn) : PTCA>100例 /年 ,有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn) :AMI直接PTCA成功率在 9 0%以上 ;無急診冠狀動脈旁路移植術(shù) (CABG)、腦卒中或死亡 ;在所有送到導(dǎo)管室的患者中 ,實際完成PTCA者達 85%以上。

　　直接PCI的適應(yīng)證 :

　　a.在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，發(fā)病 12h內(nèi)或雖超過 12h但缺血癥狀仍持續(xù)，b. ST段抬高心梗并發(fā)休克 c 適合再灌注而有溶栓禁忌 d.NSTEMI梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄，血流≤TIMI II級。

　　補救性PCI：溶栓治療后仍有顯著胸痛，抬高的ST段無降低。

　　溶栓再通者的PCI：7～10天后，殘留狹窄適合PCI可實施。

　　(3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù) 介入治療失敗或溶栓無效有手術(shù)指征，爭取6～8小時內(nèi)實施