2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習題十三

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2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習題十三

1、男性，35歲黃疸已1個月，右上腹輕微脹痛，食欲不振，經(jīng)內(nèi)科治療無效。查體：肝大，膽囊增大，血膽紅素170μmol/L，AST470單位，AKP545單位，AFP>5ng/ml，可能診斷是

A、黃疸性肝炎

B、膽總管結石梗阻

C、肝癌

D、肝硬化晚期

E、壺腹周圍癌

2、男性，42歲，豐盛酒宴飽餐后，上腹劇痛，伴惡心，嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物，吐后腹痛更加劇，如刀割樣，注射阿托品，痛不止，已6小時。體檢：脈搏124次/分，血壓80/50mmHg，痛苦容貌，腹脹，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部為重，腸鳴音消失，肝濁音界存在，右下腹穿刺得淡紅色血性液體，白細胞12×109/L，血清淀粉酶320單位(溫氏法)，血鈣1.5mmol/L(6mg/dl)，經(jīng)3小時治療觀察，病情無好轉，診斷應考慮為

A、潰瘍病穿孔，彌漫性腹膜炎

B、膽囊穿孔，彌漫性腹膜炎

C、急性胃炎

D、急性出血壞死性胰腺炎

E、急性絞窄性腸梗阻

3、男性，35歲，訴乏力，心悸，恍惚，步履不穩(wěn)已2年，其間先后3次出現(xiàn)精神失常和癲癇樣發(fā)作，1個月前，因早餐前從事體力勞動，引起四肢抽搐，神志不清，驗血糖2.0mmol/L，靜脈注射50%葡萄糖溶液60ml后，癥狀緩解，既往無頭部外傷史，無其他陽性體征，診斷應考慮為

A、癥狀性癲癇

B、特發(fā)性癲癇

C、胰島素瘤

D、饑餓性低血糖

E、促胃液素瘤

4、女性，25歲，暴飲暴食后，心窩部突然疼痛，伴嘔吐兩天，無黃染，體溫37.8℃，脈搏90次/分，血壓為110/70mmHg，左上腹壓痛，輕度肌緊張，白細胞15×109/L，血淀粉酶、尿淀粉酶均升高。下列哪項處置正確

A、半流食，針刺療法

B、半流食，解痙，助消化藥

C、禁食補液，抗生素注射，解痙，止痛，抑肽酶

D、禁食，解痙止痛，腎上腺皮質激素

E、手術療法

5、患者，男，45歲，上腹痛4天伴惡心，嘔吐，吐少量胃內(nèi)容物，查體上腹部壓痛，鞏膜可疑黃染。體溫38℃，白細胞15×109/L，血清淀粉酶值64溫氏單位，尿淀粉酶326溫氏單位，可考慮為

A、急性胰腺炎

B、急性膽囊炎

C、急性膽管炎

D、急性腸系膜淋巴結炎

E、潰瘍病穿孔

6、男性，40歲，上腹部隱痛4個月伴暖氣，反酸，尤以進食后為重。查：消瘦體型。上腹部偏右輕壓痛，未見異常，經(jīng)纖維胃鏡下證實胃竇部及十十二指腸球部各有直徑2.0㎝大小潰瘍，較深，粘膜皺襞集中，診斷除懷疑消化性潰瘍外，還應注意

A、甲狀旁腺功能亢進癥

B、胃癌

C、促胃液素瘤

D、胃淋巴瘤

E、胃類癌

7、男性35歲，有潰瘍病史，酒后突然上腹部劇痛12小時，伴惡心嘔吐，多汗口干。體檢：體溫37.5℃，脈搏120次/分，血壓110/70mmHg，肝濁音界下移，右上腹緊張，壓痛，反跳痛明顯，移動性濁音(+)，血淀粉酶150U(酶偶聯(lián)法)，白細胞148×109/L，中性80%，診斷為

A、急性胰腺炎

B、急性膽囊炎

C、急性膽管炎

D、急性梗阻性化膿性膽管炎

E、潰瘍病穿孔

8、男性，48歲，餐后上腹脹滿，惡心，嘔吐，上腹部隆起兩周，3個月前有跌跤，上腹部觸及臺階史。檢查：一般情況好，上腹正中膨隆，可觸及一個15㎝×12㎝略呈橢圓形稍囊性的腫塊，輕度壓痛，X線鋇餐透明見胃向上移位，診斷應首選考慮

A、肝囊腫

B、腸系膜囊腫.

C、腹膜后囊腫

D、胰腺假性囊腫

E、膽總管囊腫

9、男性，50歲，飲酒后上腹痛，腹脹8小時。查體：血壓130/80mmHg，呼吸18次/分，上腹明顯壓痛，肌緊張，反跳痛，血淀粉酶>500單位，下列哪項措施不合適

A、禁食

B、胃腸減壓

C、應用質子泵抑制劑靜脈滴注

D、及早應用腎上腺糖皮質激素

E、及早應用奧曲肽靜脈滴注

10、男性，35歲。腹痛、腹脹、嘔吐6小時。查體：血壓120/80mmHg，呼吸18次/分，上腹壓痛輕微，血淀粉酶750SomogyiU.下列治療哪項不合適

A、胃腸減壓

B、禁食

C、肌注阿托品

D、及早應用腎上腺糖皮質激素

E、洛賽克靜脈滴注

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 E

【答案解析】 考慮本題選E。

用排除法最容易解答：

題干中沒有任何關于結石的提示，故不選B。

AST和AKP的升高，都提示有大量的肝細胞壞死。

AFP正常，提示暫不考慮肝癌，排除C。

同樣題干也沒有肝炎和肝硬化的實驗室診斷指標排除AD。

2、【正確答案】 D

【答案解析】 痛苦容貌，腹脹，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部為重，腸鳴音消失，肝濁音界存在，很重的腹膜炎，

血清淀粉酶320單位(溫氏法)，血鈣1.5mmol/L(6mg/DL)，考慮重癥胰腺炎。

選D。

3、【正確答案】 C

【答案解析】 胰島素瘤根據(jù)典型的Whipple三聯(lián)癥診斷多無困難，即：①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動后發(fā)作者;②發(fā)作時血糖低于2.78mmol/L;③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。

4、【正確答案】 C

【答案解析】 有明顯的飲食因素，有惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛、白細胞高。雖然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是診斷胰腺炎所必須的。先考慮是急性胰腺炎或膽系炎癥或急性胃粘膜損傷(包括潰瘍)。在明確診斷前，先予禁食解痙，適當止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明確診斷后進一步治療。

因為已經(jīng)考慮患者為急性胰腺炎，經(jīng)過診斷和對癥治療后，病情會逐步控制，所以，我們解痙、鎮(zhèn)痛不會影響治療。

5、【正確答案】 A

【答案解析】 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

1.腹痛：是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主，向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴重的胰腺壞死伴有休克時，腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12～48小時期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

2.惡心、嘔吐：常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。

3.腹脹：初期為反射性腸麻痹，嚴重時是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結腸麻痹擴張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

4.腹膜炎體征：水腫性胰腺炎時，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張、反跳痛，范圍較廣或累及全腹。深度休克時，體征反而不明顯。

5.其他：初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。體溫升高，但無寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍色改變(Cullen征)。胃腸出血時可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時，可出現(xiàn)手足抽搐。血鈣低于1.87mmol/L常提示病情嚴重。

急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗檢查。

6、【正確答案】 C

【答案解析】 胃泌素瘤即卓-艾綜合征，是以難治性或非尋常性消化性潰瘍、高胃酸分泌、非β胰島細胞瘤為特征的臨床綜合征。最常見的臨床表現(xiàn)是消化性潰瘍，見于90%～95%的胃泌素瘤病人，其臨床癥狀常與普通消化性潰瘍病人類似。

胰島素瘤：

胰島素瘤(lusulinoma)為胰島B細胞腫瘤，亦稱內(nèi)源性高胰島素血癥，占胰島細胞腫瘤的70～75%。大多數(shù)為良性，惡性者占10～16%。。臨床表現(xiàn)為胰島素過多或低血糖綜合征

7、【正確答案】 E

【答案解析】 答案為E

血淀粉酶64溫氏單位在正常范圍內(nèi)(正常值8～64溫氏單位)，血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時即開始增高，8～12小時標本最有價值，至24小時達最高峰，而本題患者發(fā)病已12小時，但血清淀粉酶沒有增高，故可排除A

根據(jù)：

1.潰瘍病史

2.誘因飲酒

3.突然上腹部劇痛，伴惡心嘔吐，突然發(fā)生是潰瘍病穿孔的最具特征性癥狀

4.體征肝濁音界下移，右上腹緊張，壓痛，反跳痛明顯，移動性濁音(+)提示有腹膜炎

5.白細胞計數(shù)增高，血清淀粉酶可輕度增高(本題正常高限)，不支持胰腺炎

綜上所述E為最佳答案

8、【正確答案】 D

【答案解析】 胰腺囊腫(pancreatic cyst)包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等，囊腫內(nèi)壁覆有上皮。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊腫的囊壁為纖維組織構成，不覆有上皮組織，臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。這里僅介紹胰腺假性囊腫。

少數(shù)假性囊腫無癥狀，僅在B超檢查時發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病例臨床癥狀系由囊腫壓迫鄰近臟器和組織所致。約80%～90%發(fā)生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范圍與囊腫位置有關，常向背部放射。疼痛的發(fā)生系由于囊腫壓迫胃腸道、后腹膜、腹腔神經(jīng)叢，及囊腫和胰腺本身炎癥所致。有惡心、嘔吐者約20%～75%;食欲下降者約有10%～40%。體重下降約見于20%～65%的病例。發(fā)熱常為低熱。腹瀉和黃疸較為少見。囊腫如果壓迫幽門可導致幽門梗阻;壓迫十二指腸可引起十二指腸郁積及高位腸梗阻;壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸;壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫;壓迫輸尿管可引起腎盂積水等。縱隔內(nèi)胰腺假性囊腫可有心、肺和食道壓迫癥狀，發(fā)生胸痛、背痛、吞咽困難、頸靜脈怒張等。如果假性囊腫伸展至左腹股溝、陰囊或直腸子宮隱窩等處，可出現(xiàn)直腸及子宮受壓癥狀。

體格檢查時，約于50%～90%患者上腹部或左季部有包塊可捫及。包塊如球狀，表面光滑，鮮有結節(jié)感，但可有波動感，移動度不大，常有壓痛。

X線鋇餐檢查對胰腺假性囊腫亦有定位價值，除可排除胃腸腔內(nèi)病變外，尚可見到囊腫對周圍臟器的壓迫和移位征象

9、【正確答案】 D

【答案解析】 大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎：經(jīng)3～5天積極治療?？芍斡?。治療措施：①禁食;②胃腸減壓;③靜脈輸液，積極補足血容量，注意維持熱能供應，維持水電解質和酸堿平衡;④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起0ddi括約肌痙攣;⑤抗生素：由于急性胰腺炎屬化學性炎癥，抗生素并非必要;但我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關，如合并感染，需選用1～2種抗生素;⑥抑酸治療：靜脈給予H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。

重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施還應：

(1)監(jiān)護應轉入重癥監(jiān)護病房(ICU)

(2)維持水、電解質平衡，保持血容量

(3)營養(yǎng)支持

(4)抗菌藥物

(5)抑制胰液分泌

10、【正確答案】 D

【答案解析】 本題選D

糖皮質激素類藥物可使胰液分泌增加，所以不能極早選用，只有在急性壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質激素，如氫化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注。

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