2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題十

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2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題十

1、女性，35歲，臨床表現(xiàn)為腹痛，寒熱，黃疸

<1> 、臨床上應(yīng)首先考慮為

A、膽囊結(jié)石

B、壺腹周圍癌

C、急性化膿性膽囊炎

D、肝內(nèi)膽管結(jié)石

E、結(jié)石阻塞的繼發(fā)性膽管炎

<2> 、首選的輔助檢查方法是

A、ERCP

B、X線

C、BUS

D、CT

E、MRI

<3> 、進(jìn)一步的治療原則是

A、胰十二指腸切除術(shù)

B、減壓膽道取石T形管引流

C、膽總管空腸Roux-Y吻合術(shù)

D、膽囊空腸Roux-Y吻合術(shù)

E、膽囊切除術(shù)

2、男性，64歲，進(jìn)行性無痛性黃疸1個月，上腹脹痛，體重減輕。檢查：鞏膜及周身皮膚黃染，P90次/分，BP140/70mmHg，血清總膽紅素為70μmol/L，Courvoisier征陽性

<1> 、此病人首先考慮診斷為

A、中、下段膽管癌

B、膽囊癌

C、肝門部膽管癌

D、膽囊結(jié)石

E、膽總管結(jié)石

<2> 、一般首選的檢查方式為

A、ERCP

B、PTC

C、CT

D、MRI

E、BUS

<3> 、如為膽管下端癌(下段癌)其治療是

A、膽管局部切除

B、膽總管空腸Roux-Y膽道重建術(shù)

C、膽囊空腸改良式Roux-Y吻合術(shù)

D、胰十二指腸切除術(shù)

E、膽囊空腸Roux-Y型吻合術(shù)

3、女性，49歲，近半年數(shù)次發(fā)作性右上腹疼痛，惡心嘔吐，多為夜間睡眠后發(fā)作，并向右肩部放射。檢查：肥胖體質(zhì)。BP110/80mmHg，P90次/分，右上腹輕度壓痛，無腹肌緊張

<1> 、此病人最可能的診斷是

A、高位急性闌尾炎

B、膽囊腺瘤性息肉

C、十二指腸潰瘍穿孔

D、急性胰腺炎

E、膽囊結(jié)石

<2> 、雖經(jīng)治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛.腹肌緊張，體溫38.5℃。此時可診斷為

A、急性壞死性胰腺炎

B、十二指腸潰瘍穿孔并彌漫性腹膜炎

C、膽總管結(jié)石

D、結(jié)石性急性壞疽性膽囊炎

E、急性化膿性膽管炎

<3> 、病情進(jìn)一步加重.并出現(xiàn)黃疸，應(yīng)首先考慮有

A、急性壞死性胰腺炎

B、膽囊穿孔性腹膜炎

C、亞急性肝壞死

D、膽囊癌侵犯肝總管

E、膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管并堵塞遠(yuǎn)端

4、男性62歲，右上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心嘔吐20小時，急診入院，寒戰(zhàn)高熱，明顯黃疸。檢查：鞏膜及全身皮膚黃染，P120次/分，T40℃。BP90/60mmHg，劍突下壓痛，腹肌緊張。WBC20×109/L

<1> 、此病人應(yīng)診斷為

A、急性膽源性胰腺炎

B、肝膿腫

C、急性化膿性膽囊炎

D、十二指腸潰瘍急性穿孔

E、急性梗阻性化膿性膽管炎

<2> 、本例的治療原則是

A、大量使用抗生素

B、胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡

C、解痙攣，鎮(zhèn)痛

D、服用大量中藥利膽

E、膽道減壓引流，解除梗阻

<3> 、急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見膽總管直徑為1.8㎝，穿刺有膿性膽汁。P130次/分，BP50/30mmHg，此時皮采用術(shù)式

A、膽囊切除并膽總管切開引流減壓

B、膽囊切除術(shù)

C、膽囊空腸改良式Roux-Y吻合

D、膽總管空腸Roux-Y吻合

E、膽總管切開引流減壓T管引流

5、女，48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天，伴有寒戰(zhàn)，半年前有類似發(fā)作史。查體：T39℃，P110次/分，BP140/85mmHg，血常規(guī)檢査：WBC12×109/L，神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。

<1> 、該患者最可能的診斷是

A、細(xì)菌性肝膿腫

B、肝外膽管結(jié)石并膽管炎

C、急性化膿性膽囊炎

D、肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎

E、急性梗阻性化膿性膽管炎

<2> 、首選的檢查方法是

A、腹部B超

B、MRCP

C、ERCP

D、PTC

E、腹部CT

<3> 、該患者皮膚、鞏膜黃染加重，體溫升高至40℃，P130次/分，BP90/60mmHg，神志不淸，此時最可能的診斷為

A、細(xì)菌性肝膿腫破裂

B、肝外膽管結(jié)石并膽管炎

C、急性化膿性膽囊炎、穿孔

D、肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎

E、急性梗阻性化膿性膽管炎

答案部分請翻至下頁

1、<1>、【正確答案】 E

【答案解析】 夏柯三聯(lián)征是急性化膿性膽管炎的主要表現(xiàn)，主要是由梗阻引起。

患者有黃疸。一般只有結(jié)石阻塞膽管才會出現(xiàn)黃疸，此題給的信息太少，所以只題最可能的考慮是：E.結(jié)石阻塞的繼發(fā)性膽管炎

<2>、【正確答案】 C

【答案解析】 首選應(yīng)該考慮是簡便易行又容易診斷。

而最有助即最能明確診斷的檢查。

<3>、【正確答案】 B

2、<1>、【正確答案】 A

【答案解析】 題干中說進(jìn)行性無痛性黃疸，體重減輕應(yīng)該考慮到癌。庫瓦濟(jì)埃(Courvoisier)征：在中、下段膽管癌

壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進(jìn)阻塞征。故答案選A。

<2>、【正確答案】 E

<3>、【正確答案】 D

【答案解析】 本題選D。

對于下1/3段膽管癌，施行胰十二指腸切除術(shù)。

膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。

癌腫位置不同，臨床表現(xiàn)也不同，手術(shù)方式也不同。例如，如果癌腫侵犯一側(cè)肝管的話，黃疸可能不太明顯。

具體術(shù)式如下：

(1)可切除肝門部膽管癌手術(shù)方法的選擇：

①肝門部膽管膽總管及膽囊切除膽腸吻合適用于未侵及肝實(shí)質(zhì)之肝總管癌 膽管癌術(shù)中

②肝方葉或加部分右前葉切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于肝總管癌或匯合部膽管癌

③肝方葉或左半肝切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于左肝管及肝總管癌

④肝方葉或右半肝切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于右肝管及肝總管癌

⑤超半肝或三肝切除及肝門部膽管肝外膽管部分尾狀葉切除膽腸吻合適用于左或右肝管癌侵及二級以上肝管和尾狀葉肝管

⑥姑息性切除肝方葉及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合并殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁 ⑦門靜脈主干匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補(bǔ)重建術(shù)后輔以腔內(nèi)放療

(2)肝門部膽管癌故息性手術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)是首選的姑息手術(shù)方法原則是膽腸吻合口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離病灶根據(jù)PTC顯示擴(kuò)張的膽管情況選擇膽腸吻合部位部分病例由于病灶侵犯肝門或因肝萎縮-肥大復(fù)合征存在萎縮葉膽管吻合引流價值不大肥大葉膽管顯露困難使不少無法切除的病例僅能置管引流

常用的方法是擴(kuò)張癌性狹窄后放置盡可能粗而較硬的T形管U形管或內(nèi)支撐導(dǎo)管T形管經(jīng)膽總管或經(jīng)肝引出 切除的左半肝均可為了防止滑脫應(yīng)將引流管縫合固定于膽管壁及周圍組織上并做一上段空腸造瘺供術(shù)后回輸膽汁及必要時管飼營養(yǎng)非手術(shù)置管引流常用的方法為PTCD也可經(jīng)PTCD竇道擴(kuò)大后放置內(nèi)支撐管穿過狹窄段

(3)中下部膽管癌切除術(shù)：中下部膽管癌比肝門部及乳頭部癌少見目前多數(shù)學(xué)者為其手術(shù)方式是胰頭十二指腸切除術(shù)中下部癌無法切除者可用上述姑息性方法

3、<1>、【正確答案】 E

【答案解析】 考慮為一膽囊結(jié)石患者。

膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫非征常陽性。

<2>、【正確答案】 D

【答案解析】 用排除法：本例從臨床表現(xiàn)來看應(yīng)為膽道炎癥，排除ABC;

但是又不符合急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)，排除E;

半年數(shù)次發(fā)作性右上腹疼痛提示膽囊炎，雖經(jīng)治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛.腹肌緊張考慮膽囊炎進(jìn)展，炎癥滲出，引起腹膜炎，一般考慮壞疽性膽囊炎 。

故答案選D。

<3>、【正確答案】 E

【答案解析】 結(jié)合題干描述，題中為膽囊結(jié)石，出現(xiàn)黃疸、放射痛等表現(xiàn)，故初步考慮為膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管并堵塞遠(yuǎn)端。

4、<1>、【正確答案】 E

【答案解析】 1腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸是“夏科氏”三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。急性梗阻性化膿性膽管炎一般起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。隨病程進(jìn)展會出現(xiàn)休克和精神神經(jīng)癥狀

膽道沒有石頭，又沒有擴(kuò)張，不好診斷膽管炎

2治療原則 是手術(shù)解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴(yán)重時，可先采用非手術(shù)方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對非手術(shù)治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)及時改用手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應(yīng)用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次;胃腸減壓也常應(yīng)用;大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。如有休克存在，應(yīng)積極抗休克治療。如非手術(shù)治療后12～24小時病情無明顯改善，應(yīng)即進(jìn)行手術(shù)。即使休克不易糾正，也應(yīng)爭取手術(shù)引流。對病情一開始就較嚴(yán)重，特別是黃疸較深的病例，應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)死亡率仍高達(dá)25～30%。手術(shù)方法應(yīng)力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術(shù)。應(yīng)注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側(cè)，在梗阻遠(yuǎn)側(cè)的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險期后，再徹底解決膽管內(nèi)的病變

3急性重型膽管炎，也就是急性梗阻性化膿性膽管炎，治療上就是切開引流。

<2>、【正確答案】 E

【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高， 肝臟膽血屏障受損， 大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病。該病的治療原則是：及時手術(shù)解除梗阻、引流膽管。故選擇.膽總管切開引流減壓T管引流。其他術(shù)式那是第二步根據(jù)具體情況而定。

<3>、【正確答案】 E

【答案解析】 治療原則是手術(shù)解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴(yán)重時，可先采用非手術(shù)方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對非手術(shù)治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)及時改用手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應(yīng)用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次;胃腸減壓也常應(yīng)用;大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。如有休克存在，應(yīng)積極抗休克治療。如非手術(shù)治療后12～24小時病情無明顯改善，應(yīng)即進(jìn)行手術(shù)。即使休克不易糾正，也應(yīng)爭取手術(shù)引流。對病情一開始就較嚴(yán)重，特別是黃疸較深的病例，應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)死亡率仍高達(dá)25～30%。手術(shù)方法應(yīng)力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術(shù)。應(yīng)注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側(cè)，在梗阻遠(yuǎn)側(cè)的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險期后，再徹底解決膽管內(nèi)的病變

5、<1>、【正確答案】 B

【答案解析】 急性化膿性膽囊炎一般無寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)，如果出現(xiàn)則提示合并膽管感染，所以本題答案最恰當(dāng)?shù)氖歉瓮饽懝芙Y(jié)石并膽管炎。

<2>、【正確答案】 A

【答案解析】 B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，壁厚，膽石光團(tuán)及聲影，膽汁內(nèi)沉淀物，膽囊收縮不良。

<3>、【正確答案】 E

【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎典型臨床表現(xiàn)夏科五聯(lián)征即在腹痛，發(fā)熱，黃疸基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。

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