2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題六

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2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題六

1、肝硬化腹腔積液患者，大量利尿后，嗜睡。多語，呼吸14次/分，有時四肢抽搐，血pH7.5，CO2CP 34mmol/L，HC03-32mmol/L，BE+5.5，尿pH5.0，PaCO27kPa，血K+ 3.0mmol/L，Na+145mmol/L，診斷為

A、肝硬化

B、肝硬化并肝腎綜合征

C、肝硬化并低鉀低氯性代謝性堿中毒

D、肝性腦病并呼吸性堿中毒

E、肝硬化并酸中毒

2、男性40歲。晚飯后上腹不適，繼而惡心，嘔鮮血800ml，排柏油便2次。查體：血壓13/9kPa。脈搏102次/分，肝未觸及，脾大肋下2.0㎝，有HBsAg(+)史，在輸血同時，下列哪項緊急措施最合適

A、首先應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物

B、食道靜脈套扎治療

C、三腔兩囊管壓迫

D、緊急胃鏡檢查

E、去甲腎上腺素口服

3、女性40歲，9個月來持續(xù)黃疸，伴皮膚瘙癢。查體：鞏膜皮膚明顯黃染。肝肋下3㎝，質(zhì)硬，光滑，脾大肋下6㎝，血清抗線粒體陽性，血膽紅素134mmol/L， 1分鐘膽紅素88mmol/L，5-核苷酸酶升高，gPT30U，γ-GT200U，最可能診斷為

A、慢性活動性肝炎

B、原發(fā)性肝癌

C、原發(fā)性膽汁性肝硬化

D、肝炎后肝硬化

E、繼發(fā)性膽汁性肝硬化

4、肝硬化腹腔積液病人。近日發(fā)熱。腹痛腹腔積液量增加，腹腔積液常規(guī)：利凡他試驗(+)，比重1.019，蛋白25g/L。細(xì)胞數(shù)600×106/L，多形核細(xì)胞80%，最可能并發(fā)

A、結(jié)核性腹膜炎

B、自發(fā)性腹膜炎

C、原發(fā)性肝癌

D、肝腎綜合征

E、癌性腹膜炎

5、男性，68歲。肝右葉巨大腫瘤，腹腔積液征陽性，血清生化檢查：清蛋白20g/L，總膽紅素60μmol/L，血管造影示：門靜脈右支閉塞。最適合的治療方法為

A、擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)

B、肝動脈結(jié)扎術(shù)

C、全身化療

D、肝動脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法

E、放射療法

6、肝硬化腹腔積液患者，近1周發(fā)熱，腹脹，稍有呼吸困難，腹腔積液較前增長，心率96次/分，最大可能診斷是

A、脾周圍炎

B、肝功明顯活動

C、自發(fā)性腹膜炎

D、并心力衰竭

E、肝癌破裂

7、30歲，男性腹腔積液病人，腹壁稍緊張，輕壓痛，肝脾未觸及，無頸靜脈怒張，心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音，血壓15/9kPa，呼吸音正常，Hb為100g/L，白細(xì)胞9.8×109/L，中性70%，GPT50U。血總蛋白52g/L，清/球蛋白23/30，腹腔積液常規(guī)：淺黃色比重1.018， Rivalta(+)，細(xì)胞數(shù)為560×106/L，淋巴細(xì)胞74%.診斷最大可能是

A、肝硬化并肝癌。

B、肝硬化并結(jié)核性腹膜炎

C、肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

D、原發(fā)性肝臟腹膜轉(zhuǎn)移

E、腹膜惡性腫瘤

8、男性，45歲。右肋痛3個月，微熱，鞏膜輕度黃染，肝于吸氣時肋下1.0㎝。質(zhì)中等，右膈外側(cè)抬高。B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊， HBsAg(+)，甲胎蛋白為100μg/L，最大可能的診斷是

A、乙型肝炎

B、肝硬化

C、阿米巴肝膿腫

D、原發(fā)性肝癌

E、淤膽性肝炎

9、男性，36歲，肝硬化腹腔積液，尿少，四肢浮腫。心率125次/分。呼吸40次/分，端坐，有臍疝。治療中首選

A、西地蘭靜注

B、雙氫克尿塞口服

C、放腹腔積液

D、口服甘露醇

E、硫酸鎂導(dǎo)瀉

10、男，47歲。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，1月前出現(xiàn)右上腹隱痛不適。查體：右腹部膨隆。可捫及質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平的腫塊，移動性濁音陽性，腹腔積液為血性，最可能的診斷是

A、肝包蟲病

B、原發(fā)性肝癌

C、肝囊腫

D、肝膿腫

E、肝血管瘤

11、男性，42歲，肝硬化病史5年，3天前嘔血500ml。今日出現(xiàn)淡漠少言，腦電正常，最可能的

A、亞臨床肝性腦病

B、肝性腦?、衿?/p>

C、肝性腦病Ⅱ期

D、肝性腦?、笃?/p>

E、肝性腦病Ⅳ期

12、男，45歲。因肝硬化(失代償期)入院。1天前出現(xiàn)明顯呼吸困難，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，血氣分析示低氧血癥。抗感染治療無效。最可能發(fā)生的并發(fā)癥是

A、肺炎

B、肝腎綜合征

C、肝肺綜合征

D、支氣管哮喘

E、急件左心哀

13、男46歲，有腹腔積液，6天前起出現(xiàn)嘔吐黑便，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，近日來嗜睡，定向障礙，病人可能出現(xiàn)下列哪種情況

A、貧血

B、失血性休克

C、氮質(zhì)血癥

D、電解質(zhì)紊亂

E、肝性腦病

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 C

【答案解析】 血pH7.5，CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5，尿pH5.0，PaCO27kPa，血K+ 3.0mmol/L，Na+145mmol/L

血pH7.5，堿中毒

CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5是代謝性因素，考慮代謝性堿中毒。

血K+ 3.0mmol/L，低鉀。

考慮是C。

2、【正確答案】 B

【答案解析】 此題的答案是B。

內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張食管靜脈，不僅能達(dá)到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段。胃底曲張靜脈內(nèi)可注射組織膠。一般經(jīng)藥物治療(必要時加氣囊壓迫)大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定后再進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，同時進(jìn)行內(nèi)鏡治療。并發(fā)癥主要有局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等，注意操作和術(shù)后處理可使這些并發(fā)癥大為減少。

3、【正確答案】 C

【答案解析】 本題中沒有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗線粒體陽性，應(yīng)該要想到原發(fā)性膽汁性肝硬化可能。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯，最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為疲乏無力，全身瘙癢、黃疸、色素沉著和(或)黃色瘤。也可以腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多發(fā)生于中年以上婦女，女性發(fā)病約占80-90%。

原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷依據(jù)：

1.多見于中年女性;

2.明顯的皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、肝脾腫大;

3.血清ALP、r-GT等升高;

4.血清結(jié)合膽紅素膽汁酸增高;

5.血清線粒體抗體陽性、IgM增高、抗核抗體、抗DNA抗體、類風(fēng)濕因子、抗甲狀腺抗體等陽性;

6.肝臟活組織病理學(xué)檢查可確診。

綜上所述，本題選C。

繼發(fā)性膽汁性肝硬化多由肝外膽管長期梗阻所致，故又稱肝外梗阻性膽汁性肝硬化(extrahepaticobstructive biliary cirrhosis)。引起肝外膽管長期梗阻的各種疾病最后均可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。肝外膽道長期梗阻的原因主要有先天性肝外膽道閉塞或缺如、膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽管狹窄、胰頭癌、壺腹癌以及胰腺囊腫等

4、【正確答案】 B

【答案解析】 這道題選B

患者為肝硬化的患者，自發(fā)性腹膜炎是他常見并發(fā)癥，而且題干中患者發(fā)熱，提示有感染，支持A、B2個選項，腹水性質(zhì)為滲出液，自發(fā)性腹膜炎白細(xì)胞數(shù)一般大于500×106/L，以中性粒細(xì)胞(多形核細(xì)胞)為主，而結(jié)核以淋巴細(xì)胞為主.

5、【正確答案】 D

【答案解析】 A.擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)：對于晚期癌癥，手術(shù)晚矣。

B.肝動脈結(jié)扎術(shù)：單純的肝動脈結(jié)扎術(shù)效果不好，相對而言，選擇性化療效果相對好些。

C.全身化療：肝癌化學(xué)藥物治療原則上不作為全身化療。

D.肝動脈內(nèi)抗癌藥持續(xù)注入法：經(jīng)肝動脈內(nèi)抗癌藥物持續(xù)注入法是治療：巨塊型肝癌及栓塞的主要治療方法。

E.放射療法：對未經(jīng)手術(shù)而孤寂不能切除者，也可行放療介入治療。

綜合分析，還是D更合適。

6、【正確答案】 C

【答案解析】 診斷心力衰竭不能單單憑心率。而是需要根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)才能診斷。

這道題選C

題干顯示患者有發(fā)熱,腹水增加,提示有感染,因此最大可能是自發(fā)性腹膜炎,而且稍有呼吸困難主要是由于腹水增多,引起肺擴(kuò)張受限造成的

7、【正確答案】 B

【答案解析】 1、結(jié)核性腹膜炎腹水：為草黃色滲出液(注：此處曾出過題)，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計數(shù)超出5×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹腔蛋白積液蛋白含量減少，腹水性質(zhì)可接近漏出液，檢測血清-腹腔積液蛋白梯度(SAAG)有助診斷。近年主張對感染性腹水的判斷應(yīng)增加實驗診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35時，指示細(xì)菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高時，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機會很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達(dá)50%以上。

2、肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液;SAAG>11G/L;如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時為滲出液，以中性粒細(xì)胞為主，但SAAG仍大于11g/L;常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對利尿劑無反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。

3、癌性腹水：為滲出液，可為血性，增長迅速，腹水中可找到腫瘤細(xì)胞。

4、乳糜樣腹水：乳糜樣腹水原因可能為門靜脈壓力高，導(dǎo)致肝臟淋巴流量增加，淋巴管內(nèi)壓力增高，使腹腔淋巴管擴(kuò)張和破裂，或淋巴管通透性異常，淋巴液外滲而形成。

8、【正確答案】 D

【答案解析】 患者有乙肝病史，出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛，質(zhì)地中等，黃疸(肝功損害表現(xiàn))，B超示肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲，原發(fā)性肝癌可能性最大。

此患者：B超：肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)樣回聲。邊緣不整齊，甲胎蛋白為100μg/L，增高明顯，正常值小于20μg/L。最大可能應(yīng)考慮肝癌的可能性。

9、【正確答案】 C

【答案解析】 呼吸40次/分，端坐，有臍疝，腹水量太多，已經(jīng)影響呼吸了，所以對癥治療緩解一下。選C

10、【正確答案】 B

【答案解析】 肝癌的病人可見血性腹水;但有血性腹水不能說明就是肝癌。

此題診斷為原發(fā)性肝癌，是依據(jù)：(1)既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年;(2)1月前出現(xiàn)右上腹隱痛不適;(3)右腹部膨隆。可捫及質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平的腫塊，腹腔積液為血性;綜合診斷的。并非因為有血性腹水一項。

11、【正確答案】 B

【答案解析】 1.I期(前驅(qū)期) 輕度的性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清或緩慢。不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴擺五角星等)，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

2.Ⅱ期(昏迷前期) 以意識錯亂、嗜睡障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重。嗜睡或晝睡夜醒。定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，言語不清、舉止反常也常見?？捎谢糜X、恐懼、狂躁，而被視為一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在，可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)，腦電圖有特征性異常。從此期開始患者可出現(xiàn)肝臭。

3.Ⅲ期(昏睡期) 以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。醒時尚可應(yīng)答，常伴有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

4.Ⅳ期(昏迷期) 神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。

12、【正確答案】 C

【答案解析】 肝肺綜合征超綱了，大家了解一下即可。

肝肺綜合征(HPS)是肝病時發(fā)生的肺血管擴(kuò)張和動脈氧合作用異常和低氧血癥。本綜合征于1956年首由Rydell Hoffbauer報告，1977年Kenned與Knudson提出HPS的概念。肝肺綜合征主見于嚴(yán)重肝硬化(Child C級)患者，往往伴有大量腹水、杵狀指、門脈高壓與動脈供氧不足。PaO2常<10kPa.

病因病理

肝肺綜合征的發(fā)生機理與氧合血紅蛋白親和力下降，前列腺素等血管擴(kuò)張因子致之肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺內(nèi)(動靜脈和門-肺靜脈)分流，肺泡和毛細(xì)血管氧彌散受限，通氣/血流比例失調(diào)以及胸、腹水壓擠等有關(guān)。主要病變?yōu)榉窝軘U(kuò)張、肺循環(huán)紊亂，肺內(nèi)周圍血管床及近肺門處大動、靜脈有多處吻合支，有混合的靜脈血藉之進(jìn)入肺靜脈。

臨床表現(xiàn)

主要特征為呼吸困難與紫紺。

診斷鑒別

診斷上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<6.7kPa=應(yīng)懷疑本綜合征。PaO2<10kPa是診斷HPS的必備條件;直立性脫氧是一項診斷HPS的敏感、特異指標(biāo)。

治療

在治療上應(yīng)首先治療低氧血癥，需給氧，可鼻異管給氧，2～3L/min.糖皮質(zhì)激素，生長抑素、前列腺素抑制劑的應(yīng)用、療效等均有待進(jìn)一步研究確定。

13、【正確答案】 E

【答案解析】 氮質(zhì)血癥：腎功能不全時，由于腎小球濾過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮的含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。而題干顯示近日來嗜睡，定向障礙，以精神異常為主，患者又有肝硬化基礎(chǔ)，所以考慮肝性腦病

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