2020年臨床助理醫(yī)師消化系統備考習題（六）

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1、女性，49歲，近半年數次發(fā)作性右上腹疼痛，惡心嘔吐，多為夜間睡眠后發(fā)作，并向右肩部放射。檢查：肥胖體質。BP110/80mmHg，P90次/分，右上腹輕度壓痛，無腹肌緊張

<1> 、此病人最可能的診斷是

A、高位急性闌尾炎

B、膽囊腺瘤性息肉

C、十二指腸潰瘍穿孔

D、急性胰腺炎

E、膽囊結石

<2> 、雖經治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛.腹肌緊張，體溫38.5℃。此時可診斷為

A、急性壞死性胰腺炎

B、十二指腸潰瘍穿孔并彌漫性腹膜炎

C、膽總管結石

D、結石性急性壞疽性膽囊炎

E、急性化膿性膽管炎

<3> 、病情進一步加重，并出現黃疸，應首先考慮有

A、急性壞死性胰腺炎

B、膽囊穿孔性腹膜炎

C、亞急性肝壞死

D、膽囊癌侵犯肝總管

E、膽囊結石進入膽總管并堵塞遠端

2、男性，64歲，進行性無痛性黃疸1個月，上腹脹痛，體重減輕。檢查：鞏膜及周身皮膚黃染，P90次/分，BP140/70mmHg，血清總膽紅素為70μmol/L，Courvoisier征陽性

<1> 、此病人首先考慮診斷為

A、中、下段膽管癌

B、膽囊癌

C、肝門部膽管癌

D、膽囊結石

E、膽總管結石

<2> 、一般首選的檢查方式為

A、ERCP

B、PTC

C、CT

D、MRI

E、BUS

<3> 、如為膽管下端癌(下段癌)其治療是

A、膽管局部切除

B、膽總管空腸Roux-Y膽道重建術

C、膽囊空腸改良式Roux-Y吻合術

D、胰頭十二指腸切除術

E、膽囊空腸Roux-Y型吻合術

3、女，48歲。發(fā)作性劍突下及右上腹絞痛3天，伴有寒戰(zhàn)，半年前有類似發(fā)作史。查體：T39℃，P110次/分，BP140/85mmHg，血常規(guī)檢査：WBC12×109/L，神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，右肋緣下觸及腫大的膽囊、觸痛。

<1> 、該患者最可能的診斷是

A、細菌性肝膿腫

B、肝外膽管結石并膽管炎

C、急性化膿性膽囊炎

D、肝內膽管結石并膽管炎

E、急性梗阻性化膿性膽管炎

<2> 、首選的檢查方法是

A、腹部B超

B、MRCP

C、ERCP

D、PTC

E、腹部CT

<3> 、該患者皮膚、鞏膜黃染加重，體溫升高至40℃，P130次/分，BP90/60mmHg，神志不淸，此時最可能的診斷為

A、細菌性肝膿腫破裂

B、肝外膽管結石并膽管炎

C、急性化膿性膽囊炎、穿孔

D、肝內膽管結石并膽管炎

E、急性梗阻性化膿性膽管炎

<4> 、該患者此時最有效的治療是

A、膽總管切開減壓、T型管引流

B、聯合應用大劑量抗生素

C、補液、恢復血容量

D、給予糖皮質激素

E、物理降溫，支持治療

4、女性，35歲，突發(fā)右上腹痛6小時，伴有黃疸，寒戰(zhàn)高熱，體溫39.5℃。

<1> 、臨床上應首先考慮為

A、膽囊結石

B、壺腹周圍癌

C、急性化膿性膽囊炎

D、肝內膽管結石

E、結石阻塞的繼發(fā)性膽管炎

<2> 、首選的輔助檢查方法是

A、ERCP

B、X線

C、BUS

D、CT

E、MRI

<3> 、進一步的治療原則是

A、胰十二指腸切除術

B、減壓膽道取石T形管引流

C、膽總管空腸Roux-Y吻合術

D、膽囊空腸Roux-Y吻合術

E、膽囊切除術

5、男性62歲，右上腹陣發(fā)性絞痛伴惡心嘔吐20小時，急診入院，神志淡漠，寒戰(zhàn)高熱，明顯黃疸。檢查：鞏膜及全身皮膚黃染，P 120次/分，T 40℃。BP 90/60mmHg，劍突下壓痛，腹肌緊張。WBC 20×109/L

<1> 、此病人應診斷為

A、急性膽源性胰腺炎

B、肝膿腫

C、急性化膿性膽囊炎

D、十二指腸潰瘍急性穿孔

E、急性梗阻性化膿性膽管炎

<2> 、本例的治療原則是

A、大量使用抗生素

B、胃腸減壓，維持水電解質平衡

C、解痙攣，鎮(zhèn)痛

D、服用大量中藥利膽

E、膽道減壓引流，解除梗阻

<3> 、急診剖腹探查術。術中見膽總管直徑為1.8cm，穿刺有膿性膽汁。P130次/分，BP 70/40mmHg，此時應采用術式

A、膽囊切除并膽總管切開引流減壓

B、膽囊切除術

C、膽囊空腸改良式Roux-Y吻合

D、膽總管空腸Roux-Y吻合

E、膽總管切開引流減壓T管引流

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 E

【答案解析】 考慮為一膽囊結石患者。

膽囊結石的癥狀取決于結石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內成為繼發(fā)性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時，可出現中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。墨菲征常陽性。

【正確答案】 D

【答案解析】 用排除法：本例從臨床表現來看應為膽道炎癥，排除ABC;

但是又不符合急性化膿性膽管炎的表現，排除E;

半年數次發(fā)作性右上腹疼痛提示膽囊炎，雖經治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛.腹肌緊張考慮膽囊炎進展，炎癥滲出，引起腹膜炎，一般考慮壞疽性膽囊炎。

【正確答案】 E

【答案解析】 結合題干描述，題中為膽囊結石，出現黃疸、放射痛等表現，故初步考慮為膽囊結石進入膽總管并堵塞遠端。

2、【正確答案】 A

【答案解析】 題干中說進行性無痛性黃疸，體重減輕應該考慮到癌。庫瓦濟埃(Courvoisier)征：在中、下段膽管癌。壓迫膽總管導致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進阻塞征。故答案選A。

【正確答案】 E

【答案解析】 B超檢查簡便、快捷、準確、花費少，可發(fā)現：①肝內外膽管擴張;②顯示膽道的梗阻部位;③梗阻的性質。超聲檢查是梗阻性黃疸的首選檢查。

【正確答案】 D

【答案解析】 下段膽管癌：需行胰十二指腸切除或保留幽門的胰十二指腸切除術。

3、【正確答案】 B

【答案解析】 急性化膿性膽囊炎一般無寒戰(zhàn)高熱表現，如果出現則提示合并膽管感染，所以本題答案最恰當的是肝外膽管結石并膽管炎。

【正確答案】 A

【答案解析】 B超檢查可發(fā)現膽囊腫大，壁厚，膽石光團及聲影，膽汁內沉淀物，膽囊收縮不良。

【正確答案】 E

【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎典型臨床表現夏科五聯征即在腹痛，發(fā)熱，黃疸基礎上出現休克和精神癥狀。

【正確答案】 A

【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則為急診手術解除膽道梗阻。

4、【正確答案】 E

【答案解析】 夏柯三聯征是急性化膿性膽管炎的主要表現，主要是由梗阻引起。患者有黃疸。一般只有結石阻塞膽管才會出現黃疸，此題給的信息太少，所以最可能的考慮是：E.結石阻塞的繼發(fā)性膽管炎。

【正確答案】 C

【答案解析】 首選應該考慮是簡便易行又容易診斷。而最有助即最能明確診斷的檢查。

【正確答案】 B

【答案解析】 膽管切開摘石術及T形管引流適應證

1.已明確診斷的具有膽管內結石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的梗阻性化膿性膽管炎。

2.術前有梗阻性黃疸病史;術中發(fā)現明顯肝外膽管擴張(直徑>1.5cm)，或捫及膽管內結石。

3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。

4.術中膽管造影發(fā)現膽管內充盈缺損或狹窄等病變。

5、【正確答案】 E

【答案解析】 腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸是“夏科氏”三聯征，提示急性化膿性膽管炎。急性梗阻性化膿性膽管炎一般起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。隨病程進展會出現休克和精神神經癥狀

治療原則是手術解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴重時，可先采用非手術方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對非手術治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應及時改用手術治療。非手術治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次;胃腸減壓也常應用;大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據血或膽汁細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，再調整合適的抗生素。如有休克存在，應積極抗休克治療。如非手術治療后12～24小時病情無明顯改善，應即進行手術。即使休克不易糾正，也應爭取手術引流。對病情一開始就較嚴重，特別是黃疸較深的病例，應及時手術。手術死亡率仍高達25～30%。手術方法應力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術。應注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側，在梗阻遠側的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險期后，再徹底解決膽管內的病變。

3急性重型膽管炎，也就是急性梗阻性化膿性膽管炎，治療上就是切開引流。

【正確答案】 E

【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血循環(huán)，造成以肝膽系統病損為主，合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病。該病的治療原則是：及時手術解除梗阻、引流膽管。故選擇膽總管切開引流減壓T管引流。其他術式那是第二步根據具體情況而定。

【正確答案】 E

【答案解析】 治療原則是手術解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴重時，可先采用非手術方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對非手術治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應及時改用手術治療。非手術治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次;胃腸減壓也常應用;大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據血或膽汁細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，再調整合適的抗生素。如有休克存在，應積極抗休克治療。如非手術治療后12～24小時病情無明顯改善，應即進行手術。即使休克不易糾正，也應爭取手術引流。對病情一開始就較嚴重，特別是黃疸較深的病例，應及時手術。手術死亡率仍高達25～30%。手術方法應力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術。應注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側，在梗阻遠側的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險期后，再徹底解決膽管內的病變。

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