2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題（五）

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1、男，65歲。皮膚黃染進(jìn)行性加重1個月。伴上腹脹、隱痛，食欲差、乏力，10天前感皮膚瘙癢，大便呈陶土樣。查體：消瘦，鞏膜黃染，腹部稍脹，無明顯壓痛，未觸及包塊，膽囊無腫大。血AFP5μg/L。最可能的診斷是

A、胰頭癌

B、膽囊癌

C、肝癌

D、膽總管下段癌

E、肝門部膽管癌

2、男性，60歲，進(jìn)行性加重的黃疸已1月，伴有上腹部脹痛，惡心嘔吐，體重減輕。檢查：周身黃染，肝大肋下4cm，可捫及擴(kuò)大的膽囊，無觸痛。Courvoisier征陽性，BUS顯示肝外膽管擴(kuò)張，胰頭部無腫塊，此病人可診斷為

A、膽囊癌

B、胰頭癌

C、幽門管癌

D、膽管癌

E、肝細(xì)胞癌

3、男性，52歲。右上腹痛已半年，近半個月出現(xiàn)黃疸，體重下降，食欲減退，既往患膽囊結(jié)石已5年。檢查：鞏膜及全身皮膚黃染，右上腹捫及6cm×6cm的腫塊，無移動性，BUS顯示膽囊部位有一實(shí)質(zhì)性占位病變，并可見強(qiáng)光團(tuán)及聲影。此病人可能的診斷是

A、膽囊息肉

B、高位膽管癌

C、膽囊癌并膽囊結(jié)石

D、充滿型膽囊結(jié)石

E、幽門管癌并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

4、女，48歲。2天前餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，惡心，尿色呈濃茶樣，以往有類似發(fā)作。查體：急性病容，鞏膜黃染，腹部無肌緊張，右上腹深壓痛，最可能的診斷是

A、膽總管結(jié)石

B、膽道蛔蟲病

C、膽總管囊腫

D、急性胰腺炎

E、急性膽囊炎

5、女性，45歲，突發(fā)右上腹及心窩部刀割樣絞痛伴陣發(fā)性加劇1天，發(fā)病后12小時寒戰(zhàn)、高熱，鞏膜黃染，劍突偏右側(cè)深壓痛，右上腹輕度肌緊張，體溫38℃，WBC14×109/L，血清總膽紅素30μmol/L，尿膽原(-)，尿膽素(++)，應(yīng)診斷為

A、潰瘍病穿孔

B、急性胰腺炎

C、急性膽囊炎

D、膽總管結(jié)石

E、高位闌尾炎

6、女性，43歲，因右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐4小時來院。檢查：體溫37℃，右上腹深在輕度壓痛，無腹肌緊張，Murphy征陰性，為確診進(jìn)一步檢查應(yīng)首選

A、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

B、腹部X線平片

C、BUS

D、測血清淀粉酶

E、PTC

7、女性，49歲，于2年前曾行膽總管探查取石，T形管引流術(shù)，術(shù)后至今先后發(fā)作性右上腹絞痛，黃疸4次，每次均經(jīng)消炎療法而愈。此次又發(fā)作性疼痛，黃疸，肝大肋下2cm，血清膽紅素為20mmol/L，BUS顯示直徑為1.0cm，為進(jìn)一步診斷應(yīng)采用何種方法

A、PTC

B、ERCP

C、低張性十二指腸造影

D、MRI

E、靜脈法膽道造影

8、男性，15歲。突發(fā)心窩部陣發(fā)性鉆頂樣疼痛6小時，疼痛時大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安，痛止時又平息如常，體檢：劍突偏右方有深在壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，為明確診斷應(yīng)采取簡單安全的方法是

A、BUS

B、右E腹X線平片

C、測定血清淀粉酶

D、十二指腸引流液檢查

E、ERCP

9、女性43歲，突發(fā)右上腹劇痛并陣發(fā)性加劇3天，寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐。體檢：全身黃染，體溫39℃，脈搏120次/分，血壓80/60mmHg，譫妄，神志不清，劍突偏左腹肌緊張，肝肋下2cm，WBC15×109/L，中性80%，血清總膽紅素50μmol/L，本例治療最重要的是

A、抗休克，抗感染治療

B、膽囊切除，腹腔引流術(shù)

C、膽囊造口術(shù)

D、膽總管減壓引流

E、潰瘍病穿孔縫合

10、男性，10歲，突發(fā)劍突下陣發(fā)性劇烈絞痛3小時，發(fā)作時輾轉(zhuǎn)不安，呻吟痛苦，伴惡心嘔吐，發(fā)作過后如常人。檢查無發(fā)熱無黃疸，腹平軟無明顯壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，應(yīng)診斷為何病

A、急性胃炎

B、急性膽囊炎

C、腸套疊

D、膽道蛔蟲癥

E、胃潰瘍穿孔

11、男性，43歲。突然右上腹絞痛，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，于16小時后出現(xiàn)明顯黃疸。檢查：意識尚清楚，鞏膜及周身黃染，BP130/70mmHg，體溫38.5℃，右上腹輕度壓痛，此病最可能為

A、Courvoisier征

B、Murphy征

C、Charcot征

D、Grey-Turner征

E、Reynolds征

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 E

【答案解析】 肝門部膽管癌梗阻膽道，使膽紅素排除受阻，無法和食物殘?jiān)诤仙仙?，到后期大便成形因沒有膽紅、膽汁上色而呈現(xiàn)陶土樣。

2、【正確答案】 D

【答案解析】 題干顯示肝外膽管擴(kuò)張，提示肝外膽管有梗阻，而Courvoisier征：胰腺腫瘤或胰腺囊腫，膽管下端癌時，因膽總管阻塞，使黃疸明顯加深，肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊常可觸及，但無壓痛。但胰頭部無腫塊，因此只有D符合要求。

3、【正確答案】 C

【答案解析】 右上腹捫及6㎝×6㎝的腫塊提示占位，BUS顯示膽囊部位有一實(shí)質(zhì)性占位病變提示腫瘤可能，強(qiáng)光團(tuán)及聲影提示結(jié)石。確診后，看是否有手術(shù)的指征來決定。手術(shù)指征：反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀;結(jié)石導(dǎo)致急性膽囊炎或膽囊壞疽穿孔;慢性膽囊炎致膽囊無功能;結(jié)石充滿膽囊致膽囊無功能。教材在提到無癥狀性膽囊結(jié)石的處理時，描述到：少數(shù)病人患膽囊結(jié)石，但無臨床癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。部分病人無急性發(fā)作，只有輕微癥，如飽脹、噯氣、消化不良等。由于膽囊結(jié)石病人隨時可能發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎，甚至膽囊壞疽等并發(fā)癥，又由于膽囊結(jié)石與膽囊癌發(fā)病密切相關(guān)，因此，無癥狀性膽囊結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，必要時擇期手術(shù)。

B.高位膽管癌：不能解釋題中所述的BUS顯示膽囊部位有一實(shí)質(zhì)性占位病變，并可見強(qiáng)光團(tuán)及聲影，暫不考慮B。

C.膽囊癌并膽囊結(jié)石：本身也可以出現(xiàn)黃疸。膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽管阻塞，是可以引起黃疸的?？紤]為C。

4、【正確答案】 A

【答案解析】 尿液呈濃茶樣，提示大量結(jié)合膽紅素經(jīng)尿液排出，正常膽紅素排泄路徑受到梗阻才會有這種情況的出現(xiàn)，所以只有A是。

5、【正確答案】 D

【答案解析】 肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。順序也要注意，痛后熱是外科病的特點(diǎn)，內(nèi)科常是熱后痛。

1、腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

2、寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。

3、黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。

6、【正確答案】 C

【答案解析】 根據(jù)中年女性無明顯誘因出現(xiàn)，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐，體溫37℃，而Murphy征陰性排除急性膽囊炎，考慮膽管疾病，結(jié)石的可能性較大。B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計(jì)診斷準(zhǔn)確率為50%-70%。故進(jìn)一步首選檢查應(yīng)選擇C。

7、【正確答案】 B

【答案解析】 ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母(EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography，ERCP)，是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

ERCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

(一)適應(yīng)證

1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。

2.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。

3.疑有先天性膽道異常或膽囊術(shù)后癥狀再發(fā)者。

4.胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。

(二)禁忌證

1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者。

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。

3.嚴(yán)重膽道感染

4.對碘造影劑過敏

PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)

(一)適應(yīng)證(注：如有膽管擴(kuò)張，則優(yōu)先考慮PTC)

⑴了解梗阻性黃疸的梗阻原因、部位、范圍及程度。

⑵需鑒別是肝外膽道梗阻引起的黃疸還是肝內(nèi)膽汁淤積引起的黃疸。

⑶了解膽道結(jié)石的數(shù)量和部位。

⑷內(nèi)鏡逆行胰膽管造影失敗的膽道疾病。

⑸經(jīng)其它檢查仍不能明確診斷的膽道擴(kuò)張。

(二)PTC的禁忌證

⑴碘過敏者。

⑵心、肝、腎功能損害嚴(yán)重或全身情況差者。

⑶凝血酶原時間明顯延長，應(yīng)用維生素K無明顯改善者。

⑷急性膽道感染者，應(yīng)先行經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)。

8、【正確答案】 A

【答案解析】 膽道蛔蟲病診斷要點(diǎn)：

1.突然發(fā)作上腹部劇烈絞痛，持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘，痛時翻滾哭叫，坐立不安，冷汗淋漓?？砂榘l(fā)熱，惡心嘔吐或吐蟲，黃疸。

2.疼痛時常取屈曲位，雙手按腹。劍突下或右側(cè)有壓痛，但無肌緊張和反跳痛。

3.B超(BUS)可顯示膽道內(nèi)蛔蟲影像。

9、【正確答案】 D

【答案解析】 選擇題要綜合考慮，題干中胰腺炎的信息少?；颊叩呐R床表現(xiàn)考慮為急性膽道感染(急性梗阻性化膿性膽管炎)，治療原則是緊急手術(shù)，切開膽總管減壓，取出結(jié)石解除梗阻和通暢引流膽道。

10、【正確答案】 D

【答案解析】 這個題目使用排出法做，(膽道蛔蟲可以沒有黃疸)。

患者是絞痛，一般提示空腔器官病變，而急性胃炎一般是隱痛，故排除，而胃潰瘍穿孔，患者不會發(fā)作后好轉(zhuǎn)，而是進(jìn)行性加重，故排除，突發(fā)劍突下痛，提示病變在上腹部，病變部位提示胃小腸，而膽囊炎腹痛在右上腹，而且急性膽囊炎的白細(xì)胞多可以增高，與題干不符合，腸套疊腹痛多在下腹部，因此排除。

11、【正確答案】 C

【答案解析】 以下內(nèi)容請參考：

庫瓦濟(jì)埃(Courvoisier)征:在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進(jìn)阻塞征。

膽囊病變所表現(xiàn)出來的一種癥狀，醫(yī)生在檢查時將左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處，讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過徎中因疼痛而突然停止，則為MURPHY征陽性。

Grey-Turner征中，急性胰腺炎時，青紫的皮膚在左側(cè)腰背部。

Charcot三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸，即急性化膿性膽管炎的典型癥狀。reynolds五聯(lián)征是指在夏科三聯(lián)征的基礎(chǔ)上，同時又出現(xiàn)休克和精神癥。

雷諾氏綜合征以往稱為雷諾氏病和雷諾氏現(xiàn)象，是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小動脈痙攣性疾病。以陣發(fā)性四肢肢端(主要是手指)對稱的間歇發(fā)白、紫紺和潮紅為其臨床特點(diǎn)，常為情緒激動或受寒冷所誘發(fā)。

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