2014執(zhí)業(yè)藥師考試：強(qiáng)心苷類的對(duì)心臟的作用

　　強(qiáng)心苷類的對(duì)心臟的作用：

　　1、加強(qiáng)心肌收縮力(正性肌力作用positiveinotropicaction)

　　強(qiáng)心苷對(duì)心臟有高度選擇性，對(duì)正常人心輸出量影響不大，因?yàn)樗幬镌鰪?qiáng)心肌收縮力的作用與收縮血管，增強(qiáng)外周阻力的作用相抵消。對(duì)CHF患者，能明顯加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，從而解除心功能不全癥狀。(通過(guò)間接反射性作用，抑制了處于興奮狀態(tài)的交感神經(jīng)活動(dòng)，外周阻力不上升，所以心排出量增加)。

　　心肌收縮過(guò)程由三方面因素決定：

　?、偈湛s蛋白及調(diào)節(jié)蛋白;

　?、谖镔|(zhì)代謝與能量供應(yīng);

　　③興奮-收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵物質(zhì)Ca2+.

　　已證明強(qiáng)心苷對(duì)前兩者無(wú)直接影響，但能增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+量，認(rèn)為這就是強(qiáng)心苷正性肌力的基本機(jī)制。始發(fā)因素是抑制了心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+-APT酶。該酶就是強(qiáng)心苷受體。即強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合后發(fā)揮正性肌力作用：

　　強(qiáng)心苷受體Na+-K+-APT酶，由α和β亞基組成的二聚體。α亞基是催化單位，有8個(gè)疏水性跨膜α螺旋段(H1-H8)，其中H1-H2之間胞外小袢的12個(gè)氨基酸殘基是強(qiáng)心苷結(jié)合位點(diǎn)，H3-H4間的小袢也可能參與。強(qiáng)心苷與酶結(jié)合后，使α亞基構(gòu)象發(fā)生變化，酶的活性下降。

　　在體內(nèi)，治療劑量的地高辛抑制Na+-K+-APT酶的活性約20%.結(jié)果導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)-K+減少，Na+增加。細(xì)胞內(nèi)Na+增加能刺激Na+-Ca2+交換系統(tǒng)的雙向交換機(jī)制(Na+外流增加，Ca2+內(nèi)流增加，或Na+內(nèi)流減少，Ca2+外流減少)，最終造成細(xì)胞內(nèi)Na+濃度下降，Ca2+濃度上升，肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多，儲(chǔ)存增加。另外研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+少量增加時(shí)，還能通過(guò)心肌細(xì)胞膜鈣離子通道，使動(dòng)作電位2相內(nèi)流Ca2+增多，此又能觸發(fā)肌漿網(wǎng)膜的Ca2+釋放，即“以鈣釋鈣”。這樣，在強(qiáng)心苷的作用下，心肌內(nèi)可利用的Ca2+量增加，促進(jìn)心肌細(xì)胞興奮-收縮偶聯(lián)的作用，故心肌收縮力增強(qiáng)。

　　正性肌力的主要特點(diǎn)是：

　　加快心肌纖維縮短速度，使心室收縮期縮短，ECG表現(xiàn)為Q-T間期縮短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)，從而增加心肌供血和回心血量;

　　心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出血量增加，心室內(nèi)殘余血量減少，心室容積縮小，室壁張力降低，使患者心肌耗氧量降低。

　　2、減慢心率(負(fù)性頻率作用negativechronotropicaction)

　　心功能不全時(shí)心率加快是因?yàn)樾妮敵隽繙p少，交感神經(jīng)活性增高，頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性下降所致的一種代償反應(yīng)。強(qiáng)心苷減慢心率是繼發(fā)于藥物的正性肌力作用，即心肌收縮力加強(qiáng)所產(chǎn)生的強(qiáng)有力的脈搏波動(dòng)，作用于竇弓壓力感受器，反射性地興奮迷走神經(jīng)，從而抑制竇房結(jié)使心率減慢。此外藥物還可以直接興奮迷走神經(jīng)與結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，增加竇房結(jié)對(duì)Ach的反應(yīng)性。ECG表現(xiàn)為P-P間期延長(zhǎng)。

　　心率減慢對(duì)緩解心功能不全時(shí)的癥狀是有利的，因?yàn)樾穆蕼p慢可減少心肌耗氧量，有利于心臟休息;同時(shí)由可因舒張期延長(zhǎng)增加靜脈回心血量，心排出量得以提高;另外冠脈血流量增加有利于心肌營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)(舒張期的冠脈血流量占總冠脈血量的85%)。

　　3、對(duì)心肌耗氧量的影響

　　決定心肌耗氧量的主要因素包括心肌收縮力、心率、每分鐘射血時(shí)間、心室壁張力(心室容積)，其中心室壁張力最重要。心功能不全時(shí)，往往因?yàn)樾呐K擴(kuò)大，心室壁張力增加使心臟耗氧量增加，加之心率加快進(jìn)一步加重了心肌耗氧量。強(qiáng)心苷可因使CHF的心肌收縮力加強(qiáng)而增加心肌耗氧量，但心肌收縮力加強(qiáng)使射血時(shí)間縮短，心室內(nèi)殘余血量減少，心室容積縮小，心室壁張力下降，以及對(duì)心臟的負(fù)性頻率的綜合作用，心肌總耗氧量非但不增加反而有所下降。這也是強(qiáng)心苷類藥物的正性肌力作用區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的顯著特點(diǎn)。這一特點(diǎn)對(duì)于心臟已經(jīng)擴(kuò)大并伴有心絞痛的CHF患者是有益的，但對(duì)于對(duì)正常人或心室容積未擴(kuò)大的冠心病、心絞痛患者，可增加耗氧量，并無(wú)益處。

　　4、對(duì)心肌電生理特性的影響

　　強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理的影響是復(fù)雜的，它有直接對(duì)心肌細(xì)胞的作用，也有通過(guò)迷走神經(jīng)的間接作用，還有心臟的不同部位、藥物的不同劑量、病情的不同，反映不盡相同，作用也有差異。

　　強(qiáng)心苷在治療劑量下可通過(guò)增加迷走神經(jīng)興奮性這一間接作用，加速K+外流，增加最大舒張電位與閾電位的距離，從而降低竇房結(jié)的自律性使竇性頻率減慢，也使心房有效不應(yīng)期縮短。

　　迷走神經(jīng)興奮還可減慢Ca2+內(nèi)流，房室結(jié)除極減慢，因而房室傳導(dǎo)減慢。這是強(qiáng)心苷治療防撲、房顫的重要依據(jù)。

　　另外強(qiáng)心苷還可以通過(guò)抑制Na+-K+-ATP酶的直接作用，減少細(xì)胞內(nèi)K+，減小最大舒張張電位(MDP絕對(duì)值減小)與閾電位的距離，提高浦氏纖維的自律性和縮短ERP.這是地高辛中毒時(shí)出現(xiàn)室顫或室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制。

　　5、對(duì)ECG的影響

　　治療劑量的強(qiáng)心苷最早引起ECGT波的變化，出現(xiàn)幅度減小、低平甚至倒置。S-T段下降并呈魚鉤狀，與動(dòng)作電位2相縮短有關(guān);P-R間期延長(zhǎng)反映傳導(dǎo)速度減慢;Q-T間期縮短，說(shuō)明浦氏纖維和心室肌APD時(shí)程縮短;P-P間期延長(zhǎng)，反映心率減慢。ECG檢查不僅是臨床判斷是否應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)，也是檢查藥物是否中毒的依據(jù)。