2016年執(zhí)業(yè)藥師中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能第十章特殊人群的中藥應(yīng)用復(fù)習(xí)講義

2016年中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能考試中醫(yī)基礎(chǔ)理論部分重點(diǎn)難點(diǎn)歸納

　　2016年執(zhí)業(yè)藥師考試中藥學(xué)綜合知識(shí)與技能模擬試題精選匯總(含解析)

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　　(2)將銀杏葉及其提取物制劑和法莫替丁片同時(shí)服用。法莫替丁片為抗?jié)兛顾崴?，與含有多量黃酮類成分的銀杏葉制劑同時(shí)服用可產(chǎn)生絡(luò)合效應(yīng)，形成螯合物，影響療效。因此，在服用抗酸類西藥時(shí)應(yīng)避免與含黃酮類的中藥如復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片等同時(shí)應(yīng)用，應(yīng)分時(shí)應(yīng)用，一般來(lái)講，以間隔1 小時(shí)為宜。

　　(3)對(duì)患有糖尿病的心腦血管患者用培元通腦膠囊、益心通脈顆粒、活血通脈片等含有甘草、人參、鹿茸等成分的中成藥使降糖藥的療效降低。

　　(4)含有糖皮質(zhì)激素樣物質(zhì)的中藥甘草、鹿茸應(yīng)避免與阿司匹林合用，防止加重對(duì)胃黏膜的損傷。

　　(三)選擇合適的用藥劑量

　　老年人肝腎功能多有不同程度的減退或合并多器官嚴(yán)重疾病。因此，用藥要因人而異，一般應(yīng)從“最小劑量”開始。尤其對(duì)體質(zhì)較弱，病情較重的患者切不可隨意加藥。

　　如甘草1～3g能調(diào)和藥性，5～15g能益氣養(yǎng)心，(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供中藥綜合知識(shí)與技能考試特殊人群的中藥應(yīng)用第一節(jié)考點(diǎn)串講之老年人的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))大量服用或小量長(zhǎng)期使用，患者可出現(xiàn)水腫、低血鉀、血壓升高等;大黃用量1～5g瀉下，小劑量0.05～0.3g收斂而便秘;蘇木量小和血，量大破血。長(zhǎng)期使用黃花夾竹桃(含強(qiáng)心苷)，會(huì)發(fā)生洋地黃樣蓄積中毒。胖大海作為保健飲料長(zhǎng)期泡服，易致大便溏瀉、飲食減少、脘腹痞悶、消瘦。長(zhǎng)期服用天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸、紫雪丹、至寶丹等，會(huì)因蓄積而出現(xiàn)慢性汞中毒等。

　　老年人使用某些中藥要酌情減量。如阿膠、熟地、玄參等汁厚滋膩，易滯胃膈;甘草、大棗、炙黃芪甘味過(guò)重，使人氣壅中滿;黃芩、黃連、黃柏苦寒燥劑，易傷脾陽(yáng);川芎耗氣：紅花破血：以上藥物用量均不宜過(guò)大。有些常用的中藥或成方制劑，含有有毒的物質(zhì)，老年人也不宜久服和多服。

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　　二、老年人合理服用滋補(bǔ)藥的注意事項(xiàng)

　　老年人由于生理功能的衰退，常感到體力、精力不如往年，總想用些滋補(bǔ)藥來(lái)增強(qiáng)體質(zhì)，延年益壽。但在使用滋補(bǔ)藥時(shí)，要嚴(yán)格遵照中醫(yī)的辨證論治，按需行補(bǔ)，不需不補(bǔ)。如果不辨病證，不分氣血、陰陽(yáng)、寒熱、溫涼，濫用補(bǔ)藥，很容易引起病情加重或誘發(fā)新的疾病(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供中藥綜合知識(shí)與技能考試特殊人群的中藥應(yīng)用第一節(jié)考點(diǎn)串講之老年人的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))。

　　(1)老年慢性支氣管炎日久會(huì)出現(xiàn)肺陰虛象，宜用西洋參、沙參等，益氣養(yǎng)陰清熱，若用紅參，偏于甘溫，反而使余邪復(fù)燃，病情加重。所以老年人選用補(bǔ)藥應(yīng) 弄清自己的體質(zhì)情況，屬于哪一種證型，再根據(jù)補(bǔ)藥的藥性，合理選用。

　　(2)腎陰虛老人宜服用六味地黃丸;心虛老人宜服人參歸脾丸。

　　中醫(yī)講究按季節(jié)時(shí)令使用滋補(bǔ)藥，即“春暖平補(bǔ)”，“夏暑輕補(bǔ)”，“秋燥潤(rùn)補(bǔ)”，“冬寒大補(bǔ)”。四季比較，以秋冬為佳，尤以冬季最佳。

　　第二節(jié)：妊娠期患者和哺乳期患者的中藥應(yīng)用

　　一、妊娠期患者的中藥應(yīng)用

　　若孕婦出現(xiàn)發(fā)熱(因感染性疾病等原因)，(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供妊娠期患者和哺乳期患者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))體溫上升1.5℃就可以導(dǎo)致胎兒畸形，致畸的部位和程度與母體發(fā)熱時(shí)間的長(zhǎng)短、熱度和胎齡有關(guān)，故及時(shí)用藥治療十分必要。說(shuō)明書中有關(guān)中藥妊娠禁忌的描述一般有禁用、忌用和慎用3種。

　　如舒筋活絡(luò)酒(乙醇50%～57%)，《中國(guó)藥典》標(biāo)示孕婦慎用，但醫(yī)師或藥師可按“禁用”對(duì)待，禁止孕婦服用。對(duì)部分藥物，如藿香正氣水(乙醇40%～50%)、柏子養(yǎng)心丸(朱砂3.8%)等，《中國(guó)藥典》甚至未作任何妊娠禁忌標(biāo)注，類似情況并不少見。對(duì)此，用藥時(shí)要慎重選擇。

　　二、哺乳期患者的中藥應(yīng)用(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供妊娠期患者和哺乳期患者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))

　　哺乳期患者應(yīng)慎用中藥。乳母服用某些中藥后，藥物會(huì)通過(guò)乳汁進(jìn)入新生兒體內(nèi)，所以應(yīng)該注意哪些藥物能通過(guò)母乳影響新生兒。這些藥物可分為3類：影響最大的是乳汁中濃度高于乳母血中濃度的藥物;其次是乳汁中濃度與乳母血中濃度相似的藥物;再次是乳汁中濃度小于乳母血中濃度的藥物。對(duì)于乳汁中濃度大于乳母血濃度的藥物最好不用，或用量要小。復(fù)方甘草口服液(含可待因)，這些藥雖在乳汁中量小，但因哺乳量大，新生兒對(duì)這類藥物特別敏感，以不用為好。

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　　第三節(jié)：嬰幼兒(小兒)患者的中藥應(yīng)用

　　一、嬰幼兒患者合理應(yīng)用中藥的原則

　　(一)用藥及時(shí)，用量宜輕。

　　小兒得病急，變化快及時(shí)，(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供嬰幼兒(小兒)患者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))因此用藥要。小兒臟腑嬌嫩，對(duì)藥敏感，處方要精，用量要輕。

　　(二)宜用輕清之品。

　　小兒臟氣清靈，對(duì)大苦、大辛、大寒、大熱、攻伐和藥性猛烈的藥物要慎用。

　　若為風(fēng)熱表證，當(dāng)以辛涼解散表邪，以銀翹散、桑菊飲為主。對(duì)外有表邪，內(nèi)有火熱之發(fā)熱，仍以辛涼解表。順其大熱之勢(shì)清而揚(yáng)之，不宜用苦寒退熱之品，以免閉遏邪氣于里，攻伐正氣;如屬必用，則宜少量，中病即止。

　　(三)宜佐健脾和胃之品。

　　小兒脾氣不足，消化能力差，因此應(yīng)佐以健脾和胃，消食導(dǎo)滯之山藥、山楂、

　　陳皮、六神曲、麥芽、雞內(nèi)金、白術(shù)等。

　　(四)宜佐涼肝定驚之品。

　　小兒體屬“純陽(yáng)”，熱病偏多，且肝常有余，易出現(xiàn)肝熱抽搐、驚風(fēng)之癥。救治小兒疾病特別是外感病邪，出現(xiàn)壯熱、煩躁、驚惕等癥，則應(yīng)在清熱透解之時(shí)，佐以平肝熄火之蟬蛻、鉤藤、僵蠶、地龍等。

　　(五)不宜濫用滋補(bǔ)之品

　　小兒生機(jī)旺盛，宜飲食調(diào)理，不宜濫用滋補(bǔ)之品，否則會(huì)使機(jī)體陰陽(yáng)失衡，傷及臟腑氣機(jī)。

　　二、嬰幼兒患者應(yīng)用中藥的注意事項(xiàng)

　　對(duì)于體虛夾濕熱，(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供嬰幼兒(小兒)患者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))而有口臭、便秘、舌苔黃膩的患兒應(yīng)先用清熱除濕的藿香、

　　黃芩、黃連、薏苡仁、陳皮等，使熱清濕化，然后再服調(diào)補(bǔ)中藥;如平時(shí)易感冒、

　　多汗，屬于氣虛的兒童，可服用補(bǔ)氣固表的黃芪、太子參、白術(shù)等;如消瘦、面色萎黃、厭食、大便溏稀，屬于脾虛，可選用健脾和胃消食的山藥、茯苓、白術(shù)、白扁豆、稻芽等;若面色蒼白、神疲乏力、夜寐不安、舌質(zhì)淡，屬于氣血兩虛的兒童，可給予益氣養(yǎng)血的黃芪、黨參、當(dāng)歸、黃精、首烏、大棗等。有些兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，尿頻，面色蒼白，舌胖，屬于腎虛，宜用補(bǔ)腎的補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、熟地等。

　　總之，健康小兒不必進(jìn)補(bǔ)，尤其嬰幼兒更不宜亂進(jìn)補(bǔ)。

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　　第四節(jié)：腎功能不全者的中藥應(yīng)用

　　腎臟是人體重要生命器官，具有諸多生理功能：

　?、倥判构δ?/p>

　?、谡{(diào)節(jié)功能

　　③內(nèi)分泌功能

　　一、腎功能不全者用藥基本原則和注意事項(xiàng)

　　(1)明確疾病診斷和治療目標(biāo);

　　(2)忌用有腎毒性的藥物;

　　(3)注意藥物相互作用，（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供腎功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo)）避免產(chǎn)生新的腎損害;

　　(4)堅(jiān)持少而精的用藥原則;

　　(5)定期檢查，及時(shí)調(diào)整治療方案。

　　二、常見對(duì)腎功能有影響的中藥

　　(一)植物類

　　1.含生物堿類

　　雷公藤、草烏、益母草、蓖麻子、麻黃、北豆根等均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，

　　而且含上述中藥的一些制劑也可引起腎損害甚至急性腎功能衰竭。

　　2.含其他成分類

　　馬兜鈴、天仙藤、尋骨風(fēng)等均含馬兜鈴酸，中毒可致腎小管壞死出現(xiàn)面部浮腫，漸至全身水腫、尿頻尿急，甚至出現(xiàn)急、（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供腎功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo)）慢性腎功能衰竭及尿毒癥而死亡。含蛋白類(巴豆)、含揮發(fā)油類(土荊芥)、含皂苷類(土牛膝)、含葸酰苷類(蘆薈)和含其他苷類(蒼耳子)等也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭?；颊咝枳駨尼t(yī)囑慎服，腎功能不全者應(yīng)避免使用該類藥物。

　　另外，近年報(bào)道，茴香桔梗丸、云南白藥、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液等中成藥也可引起急性腎功能衰竭。

　　(二)動(dòng)物類

　　1.斑蝥

　　斑蝥的腎毒性極強(qiáng)。

　　2.魚膽

　　膽毒魚類的魚膽含有膽汁毒素，造成肝、腎、腦的細(xì)胞廣泛中毒壞死。

　　3.海馬

　　別名水馬、馬頭魚。性溫、入腎經(jīng)，有溫腎壯陽(yáng)、活血散瘀作用。

　　4.其他

　　蜈蚣應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格限制劑量。（環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供腎功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo)）引起急性腎衰的含動(dòng)物類中成藥有牛黃解毒片、

　　安宮牛黃丸、螞蟻丸、蛔蟲散。

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　　(三)礦物類

　　1.含砷類

　　砒石、砒霜、雄黃、紅礬，以及中成藥牛黃解毒片、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、六神丸、砒棗散等，均含砷元素。

　　2.含汞類

　　朱砂、升汞、輕粉、紅粉，以及中成藥安宮牛黃丸、牛黃清心丸、朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹、安神補(bǔ)腦丸、蘇合香丸、人參再造丸、大活絡(luò)丹等，均含汞元素。過(guò)量服用可產(chǎn)生各種中毒癥狀。

　　三、中藥引起腎損傷的防治原則

　　預(yù)防藥物性腎損傷，首先要嚴(yán)格掌握各種藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，避免濫用。其次也應(yīng)注意下述事項(xiàng)。

　　1.藥物應(yīng)用中注意劑量、療程，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿酶、尿蛋白及腎功能。

　　2.數(shù)種藥物并用時(shí)，注意藥物間的相互作用。

　　3.部分中草藥有特殊煎煮時(shí)間要求，如山豆根煎煮時(shí)間越長(zhǎng)，則毒性作用越強(qiáng)。

　　4.如果因慢性病需長(zhǎng)期服用某類中藥，對(duì)有蓄積可能的藥物，應(yīng)采用少量、間斷服藥的方法。

　　5.一旦發(fā)現(xiàn)有腎損害，應(yīng)立即停藥。

　　第五節(jié)：肝功能不全者的中藥應(yīng)用

　　一、肝功能不全者用藥基本原則和注意事項(xiàng)

　　肝臟是人體內(nèi)進(jìn)行解毒及藥物轉(zhuǎn)化和代謝的最重要器官之一，(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供肝功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))最容易遭受藥物或毒物的侵襲而損及肝臟的結(jié)構(gòu)和功能。所以，肝功能不全者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下慎重、合理地選擇藥物，用藥要少而精，避免加重肝臟損傷。

　　(1)明確疾病診斷和治療目標(biāo);

　　(2)忌用有肝毒性的藥物;

　　(3)注意藥物相互作用，避免產(chǎn)生新的肝損害;

　　(4)堅(jiān)持少而精的用藥原則;

　　(5)定期檢查肝功能，及時(shí)調(diào)整治療方案。

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　　二、引起肝損傷的中藥及其主要化學(xué)物質(zhì)

　　(一)植物類

　　1.生物堿類

　　為一類含氮有機(jī)化物，普遍存在于各科植物中，具有很強(qiáng)的生理活性，(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供肝功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))對(duì)機(jī)體具有毒副作用的生物堿大多數(shù)侵害中樞神經(jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)，但也有一些生物堿具有典型的肝臟毒性，如含有吡咯雙烷生物堿的中草藥包括菊科的千里光屬(知千里光、菊三七等)、款冬屬、蜂斗菜屬、澤蘭屬，紫草科的紫草屬、天芥菜屬，可引起肝細(xì)胞壞死、肝纖維化，繼而發(fā)展為肝硬化。

　　2.苷類

　　皂苷有局部刺激作用，有的還有溶血作用。含皂苷的中藥有三七、商陸、黃藥子等，黃藥子是目前公認(rèn)的肝臟毒性中藥。

　　3.毒蛋白類

　　毒蛋白主要存在于一些中藥的種子中，如蒼耳子、蓖麻子、望江南子、相思豆等，其中蓖麻毒蛋白的作用機(jī)制是阻斷蛋白質(zhì)的合成，和相思豆毒蛋白機(jī)制相似，相思豆蛋白的毒性反應(yīng)使肝臟壞死，淋巴充血。

　　4.多肽類

　　有一些毒性較大的活性肽，其中毒蕈植物中毒蕈傘對(duì)肝臟損害最重，其毒素為毒傘肽和毒肽。

　　5.萜與內(nèi)酯類

　　萜類在自然界分布廣泛，種類繁多，(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供肝功能不全者的中藥應(yīng)用輔導(dǎo))不少萜類化合物對(duì)肝臟有明顯毒副作用，

　　但肝損傷機(jī)制還不甚明了。包括有川楝子、黃藥子、艾葉等，其中川楝子是含萜類肝臟毒性中藥中最典型的一類藥物，能引起急性中毒性肝炎，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝腫大。

　　6.鞣質(zhì)類

　　鞣質(zhì)廣泛存在于各種植物中，一般分為縮合鞣質(zhì)和可水解鞣質(zhì)。研究表明，縮合鞣質(zhì)的毒性較低，對(duì)肝臟無(wú)毒或只有輕度損害，而可水解鞣質(zhì)的毒性較高，是直接肝臟毒，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起肝小葉中央壞死、脂肪肝、肝硬化。包括五倍子、石榴皮、訶子等，其中五倍子中含有大量可水解鞣質(zhì)，進(jìn)入機(jī)體后幾乎全部被分解成倍酸與焦酸，極大量時(shí)可引起灶性肝細(xì)胞壞死。

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