2020護(hù)士資格考試考點(diǎn)解析：第一章第一節(jié)護(hù)理程序

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2020護(hù)士資格考試考點(diǎn)解析

第一章 基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能

第一節(jié) 護(hù)理程序

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(一)護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足病人的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)病人的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。

護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來源為系統(tǒng)論、人的基本需要層次論、信息交流論、解決問題論。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)框架;人的基本需要論為估計(jì)患者健康狀況、預(yù)見患者的需要提供了理論基礎(chǔ)：信息交流論賦予護(hù)士與患者交流的能力和技巧、知識(shí)，從而確保護(hù)理程序的最佳運(yùn)行;解決問題論為確認(rèn)患者健康問題、尋求解決問題的最佳方案及評(píng)價(jià)效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。

(二)護(hù)理程序的步驟

護(hù)理程序分5個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。

1.護(hù)理評(píng)估 評(píng)估是有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集資料的過程。評(píng)估的根本目的是找出需要解決的護(hù)理問題。評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，但卻貫穿于護(hù)理程序的全過程。

(1)收集資料的目的：①為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。②為制訂護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。③為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。④為護(hù)理科研積累資料。

(2)資料的類型

①主觀資料：病人的主訴，是病人對(duì)其所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到、聽到、想到的描述。是通過交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

②客觀資料：通過觀察、體檢、儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查獲得的資料，如體溫、脈搏、血壓、黃疽、心臟雜音、呼吸困難等。

(3)資料的來源：①病人是資料的主要來源。②與病人有關(guān)的人員，如親屬、朋友、同事等。③其他衛(wèi)生保健人員。④病人目前或既往的記錄或病歷。⑤醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。

(4)資料的內(nèi)容：①一般資料，包括病人的姓名、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等。②既往健康狀況，包括既往病史、過敏史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史等。③生活狀況和自理程度，包括日常生活規(guī)律及自理程度、飲食、嗜好、清潔衛(wèi)生等。④心理社會(huì)狀況：心理狀況包括一般心理狀態(tài)、對(duì)疾病與健康的認(rèn)識(shí)、應(yīng)激水平與應(yīng)對(duì)能力、個(gè)性傾向性、性格特征，如開朗或抑郁、緊張、恐懼等：社會(huì)方面包括主要社會(huì)關(guān)系及密切程度、社會(huì)組織關(guān)系與支持程度、工作學(xué)習(xí)情況、經(jīng)濟(jì)狀況與醫(yī)療條件等。⑤護(hù)理體檢，包括生命體征、身高、體重、意識(shí)、瞳孔、皮膚、黏膜、四肢、營養(yǎng)、主要臟器體檢等。

(5)收集資料的方法

①觀察：護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡(jiǎn)單診療器械進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理體檢而獲取資料的方法。有視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察和嗅覺觀察。

②交談：目的是收集病人的健康資料，建立良好的護(hù)患關(guān)系，向病人收集或反饋有關(guān)自身疾病、治療和護(hù)理的有關(guān)信息，取得各種所需資料，獲取病人的信任，同時(shí)給病人提供心理支持。可分為正式交談和非正式交談兩種。交談時(shí)安排合適的環(huán)境，說明交談的目的及所需的時(shí)問，引導(dǎo)病人抓住交談的主題，交談時(shí)要注意傾聽，不要催促，不要隨意打斷或提出新的話題。及時(shí)反饋，語句表達(dá)清晰、語意明確、語速適當(dāng)，對(duì)病人提出的問題，應(yīng)給予合理的解釋或恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如點(diǎn)頭、微笑等。交談結(jié)束時(shí)進(jìn)行總結(jié)，并征求病人的意見，向病人致謝。

③查閱：查閱病人的醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、輔助檢查結(jié)果等。

④體檢：如生命體征、身高等多項(xiàng)信息。

(6)資料的整理和記錄：整理是將病人的健康資料按一定的方法進(jìn)行分類，并檢查有無遺漏的過程。應(yīng)注意收集的資料要及時(shí)記錄，主觀資料的記錄盡量用病人的原話，客觀資料的記錄要避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論，應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

2.護(hù)理診斷

(1)概念：護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果(預(yù)期目標(biāo))應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)制訂。

(2)護(hù)理診斷的組成

①名稱：是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問題的概括性描述。包括現(xiàn)存的、危險(xiǎn)的和健康的3種護(hù)理診斷。現(xiàn)存的是指護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡與局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)”;危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的陳述形式為“有……危險(xiǎn)”;健康是個(gè)人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高水平發(fā)展的護(hù)理診斷，陳述形式為“潛在的……增強(qiáng)”“執(zhí)行……有效”。

②定義：是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。

③診斷依據(jù)：是做出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即相關(guān)的癥狀、體征和有關(guān)病史，也可以是危險(xiǎn)因素。護(hù)士在做出某個(gè)護(hù)理診斷時(shí)，要參照診斷依據(jù)。診斷依據(jù)有3種，第一種稱“必要依據(jù)”，即做出某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù);第二種稱“主要依據(jù)”，即做出某一診斷時(shí)通常需要存在的依據(jù);第三種稱“次要依據(jù)”，即對(duì)做出某一診斷有支持作用，但不一定每次做出該診斷時(shí)都存在的依據(jù)。

④相關(guān)因素：是指影響個(gè)體健康狀況的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素，包括病理、生理、治療、情境、年齡等方面。

(3)護(hù)理診斷的陳述方式：護(hù)理診斷主要有以下3種陳述方式。

①三部分陳述(PSE)：多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷，即PES公式。

P——問題(problem)，即護(hù)理診斷的名稱。

E——病因(etiology)，即相關(guān)因素，多用“與……有關(guān)”來陳述。

S——癥狀和體征(symptoms and signs)，也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。

例如，氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難、PaO2為5.3kPa與阻塞性肺氣腫有關(guān)。

②二部分陳述(PE)：多用于潛在的護(hù)理診斷(“有危險(xiǎn)的”)，也可作為現(xiàn)存的護(hù)理診斷的簡(jiǎn)化形式。

即PE公式，只有護(hù)理診斷名稱和相關(guān)因素，而沒有臨床表現(xiàn)。例如，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

③一部分陳述(P):多用于健康的護(hù)理診斷。例如，母乳喂養(yǎng)有效。

(4)書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)：①護(hù)理診斷的陳述應(yīng)簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、規(guī)范。②一個(gè)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)健康問題。③避免與護(hù)理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆。④以收集的資料作為護(hù)理診斷的依據(jù)。⑤護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。⑥不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

(5)醫(yī)護(hù)合作問題——潛在并發(fā)癥：合作性問題是指由護(hù)士和醫(yī)生共同合作才能解決的問題(潛在并發(fā)癥)，多指明因臟器病理生理改變所致的并發(fā)癥，是需要護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)并與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少發(fā)生的問題。并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護(hù)理措施干預(yù)和處理的屬于護(hù)理診斷，不能預(yù)防或獨(dú)立處理的則屬于合作性問題。合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥：××××”。潛在并發(fā)癥可簡(jiǎn)寫為PC，如“潛在并發(fā)癥：心律失常”或“PC:心律失常”。

(6)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

①臨床研究的對(duì)象不同：護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的判斷;醫(yī)療診斷是對(duì)個(gè)體病理生理改變的判斷。

②描述的內(nèi)容不同：護(hù)理診斷是個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng)，隨病人的反應(yīng)變化而變化;醫(yī)療診斷在病程中保持不變。

③決策者不同：護(hù)理診斷的決策者是護(hù)士，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)生。

④職責(zé)范圍不同：護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。

3.護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃是針對(duì)護(hù)理診斷制訂的具體護(hù)理措施過程，是護(hù)理行動(dòng)的指南。

(1)認(rèn)定優(yōu)先次序

①排序原則：a.先解決直接危及生命的問題。b.先解決低層次需要，再解決高層次需要。c.在不違反原則的前提下：先解決病人認(rèn)為最重要的問題。d.先解決現(xiàn)存的問題，但不忽視潛在的、有危險(xiǎn)性的問題。

②排列順序：a.首優(yōu)問題，直接威脅生命的問題。b.中優(yōu)問題，不直接威脅生命，但能造成身體或精神上損害的問題。c.次優(yōu)問題，在發(fā)展和生活變化中所產(chǎn)生的問題，可稍后解決。

(2)設(shè)定預(yù)期目標(biāo)：指病人接受護(hù)理后，期望達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變，即最理想的護(hù)理效果。

①分類：a.近期目標(biāo)，一般指7天以內(nèi)可達(dá)到的目標(biāo)。b.遠(yuǎn)期目標(biāo)，指需要較長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

②陳述：護(hù)理目標(biāo)的陳述包括主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語和評(píng)價(jià)時(shí)間。主語是護(hù)理對(duì)象時(shí)可以省略。

③陳述目標(biāo)的注意事項(xiàng)：a.必須切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范疇;b.主語是病人或病人身體的一部分;c.必須具體、可測(cè)量，有具體日期;d.應(yīng)具有明確針對(duì)性，一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷;e.應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

(3)設(shè)定護(hù)理計(jì)劃(護(hù)理措施)

①內(nèi)容：包括協(xié)助病人完成生活護(hù)理、治療性的措施、危險(xiǎn)問題的預(yù)防、病情及心理活動(dòng)的觀察、健康教育與咨詢、提供心理支持、制訂出院計(jì)劃。

②類型：a.獨(dú)立性護(hù)理措施，在護(hù)士職責(zé)范圍內(nèi)，護(hù)士可獨(dú)立判斷、決定的措施;b.依賴性護(hù)理措施，需要醫(yī)囑才能執(zhí)行的措施;c.協(xié)作性護(hù)理措施，需要醫(yī)護(hù)合作完成的措施。

③注意事項(xiàng)：a.應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)：b.應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù);c.要切實(shí)可行，既要考慮病人的實(shí)際情況和經(jīng)濟(jì)實(shí)力，也要考慮到護(hù)理人員的構(gòu)成情況、醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備等，體現(xiàn)個(gè)性化;d.護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面;e.應(yīng)保證病人的安全;f.措施是針對(duì)目標(biāo)制訂的。

④護(hù)理計(jì)劃：將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書寫成文，構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃。

4.實(shí)施 實(shí)施是將護(hù)理計(jì)劃付諸行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。實(shí)施的內(nèi)容：將護(hù)理計(jì)劃內(nèi)的護(hù)理措施進(jìn)行分配和實(shí)施。實(shí)施步驟：實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的過程可分3步，即準(zhǔn)備、實(shí)施、記錄。實(shí)施方法有：護(hù)士完成、與其他醫(yī)務(wù)人員合作完成以及指導(dǎo)病人及家屬共同參與完成。

5.評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)是指護(hù)理結(jié)果與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)逐一對(duì)照，對(duì)護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量做出評(píng)定的過程。評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理程序的最后一步，但評(píng)價(jià)實(shí)際貫穿于護(hù)理程序的全過程。①評(píng)價(jià)方式：護(hù)士自我評(píng)價(jià)，護(hù)理查房，護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理教師的檢查評(píng)定。②評(píng)價(jià)內(nèi)容：護(hù)理過程、護(hù)理效果和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度。其中最重要的是護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度分為：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)——終止計(jì)劃;目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)——繼續(xù)有效的措施：目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)——在新資料的基礎(chǔ)上重訂計(jì)劃。③評(píng)價(jià)步驟：收集資料，判斷效果，分析原因，修訂計(jì)劃。

(三)護(hù)理病案的書寫

護(hù)理病案包括以下5個(gè)方面的內(nèi)容。

1.病人入院護(hù)理評(píng)估單 用于對(duì)新病人進(jìn)行初步的護(hù)理評(píng)估，找出病人的健康問題，提出護(hù)理診斷。

2.護(hù)理計(jì)劃單 即對(duì)病人實(shí)行護(hù)理的具體方案。

3.護(hù)理記錄單 記錄病人健康狀況和護(hù)理措施實(shí)施情況，采用PIO記錄方式。P(problem)：病人的健康問題;I(intervention)：針對(duì)健康問題采取的護(hù)理措施;O(outcome)：護(hù)理效果。

4.住院病人護(hù)理評(píng)估單 護(hù)士對(duì)分管的病人視病情每班、每天或數(shù)天進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容可視病情而定。

5.病人出院護(hù)理評(píng)估單 包括健康教育計(jì)劃和護(hù)理小結(jié)。

(1)健康教育：①針對(duì)所患疾病制定健康教育計(jì)劃。②與病人一起討論有害或有意的生活習(xí)慣。③指導(dǎo)病人主動(dòng)參與尋找現(xiàn)存或潛在的健康問題。④出院指導(dǎo)，包括生活習(xí)慣，飲食、服藥，功能鍛煉，定期復(fù)查。

(2)護(hù)理小結(jié)：目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，護(hù)理措施是否落實(shí)，護(hù)理效果是否滿意。

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