2010年心理咨詢(xún)師：折衷的咨詢(xún)和治療

　　在咨詢(xún)和心理治療領(lǐng)域中，兼采各家理論和方法體系中的某些成份"，集會(huì)成一個(gè)綜合性的體系，這種取向被籠統(tǒng)地稱(chēng)之為折衷主義(eclecticism)。

　　試圖以折衷的方式進(jìn)行咨詢(xún)和治療，這種嘗試早在30年代就有了。當(dāng)時(shí)美國(guó)精神病學(xué)家費(fèi)倫齊(French)就試圖把巴甫洛夫條件作用理論與心理分析的某些概念聯(lián)系起來(lái)。例如，他談到某些心理防御機(jī)制是以學(xué)習(xí)原理為基礎(chǔ)的。后來(lái)多拉德和米勒(Dollardand.;Miller，)又作了同樣但更深入一些的嘗試。索恩(Thorne)在50年代就正式致力于一種折衷的咨詢(xún)體系，他把這種努力稱(chēng)為"依據(jù)實(shí)證經(jīng)驗(yàn)對(duì)所有已知的方法進(jìn)行折衷的集合和評(píng)價(jià)。"索恩是第一個(gè)正式的折衷體系的創(chuàng)始人。他對(duì)咨詢(xún)和治療中折衷取向的發(fā)展有重要的影響。但截止到70年代，折衷取向并不為多數(shù)咨詢(xún)者所肯定。只是從70年代以來(lái)，折衷取向在咨詢(xún)和治療者中越來(lái)越有市場(chǎng)?，F(xiàn)在在美國(guó)，大多數(shù)咨詢(xún)者都認(rèn)為自己的理論取向是折衷主義的。例如，70年代中期加菲爾德和克茨對(duì)美國(guó)心理學(xué)會(huì)咨詢(xún)心理學(xué)分會(huì)的733名會(huì)員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，64%的被調(diào)查者認(rèn)為自己是折衷主義者;80年代初有人調(diào)查同一群心理學(xué)家，發(fā)現(xiàn)傾向折衷主義的占;41%。最近，楊和費(fèi)勒(Young。and;Feiler)調(diào)查了100名咨詢(xún)者和100名咨詢(xún)教育工作者，發(fā)現(xiàn)采納兩種以上理論立場(chǎng)的被調(diào)查者占75%。根據(jù)這種趨勢(shì)，有人預(yù)測(cè)在今后一段時(shí)期里，折衷的、整合的或輻合的理論取向?qū)⒊蔀樽稍?xún)和治療理論發(fā)展的主導(dǎo)方向。

　　但截至于目前為止，折衷取向并未形成一個(gè)大一統(tǒng)的單一的體系，折衷主義者唯一的共同信念就是在方法論上主張折衷或整合。在怎樣折衷的問(wèn)題上則歧見(jiàn)多多，有各種不同的折衷體系。按照諾克羅斯的(Norcross)的分析，有三種不同的折衷類(lèi)型:

　　1.技術(shù)的折衷主義;這種折衷是以一個(gè)基本理論體系為組織框架，融合、吸收其它學(xué)派的技術(shù)和方法。拉扎勒斯的"多功能治療"是這一類(lèi)型的代表。

　　2.綜合的折衷主義;綜合的折衷主義是對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上的理論體系予以整合，前面說(shuō)的把弗洛伊德思想與學(xué)習(xí)理論整合的作法就屬于這種折衷。另外，有一部分咨詢(xún)者著眼于研究各種治療中一些共有的治療要素，并從這種研究結(jié)果出發(fā)來(lái)整合不同的理論，這條路線以弗蘭克為代表。

　　3.非理論的折衷主義;這種折衷沒(méi)有對(duì)哪一理論觀點(diǎn)的偏好，僅僅依據(jù)咨詢(xún)者認(rèn)為對(duì)某個(gè)來(lái)訪者采用什么方法較為可行，自由地采用任何方法。諾克羅斯發(fā)現(xiàn)屬于這種非理論的折衷主義的咨詢(xún)者約占全部折衷主義者的10%。

　　在折衷主義的陣營(yíng)中，拉扎勒斯的多功能治療是自成一家的一個(gè)體系，也是影響最大的治療體系之一。所以，我們下面對(duì)它做一個(gè)專(zhuān)門(mén)介紹。

　　拉扎勒斯的多功能治療

　　拉扎勒斯起先是一位著名的行為主義治療者，但在;60年代中后期，他的理論立場(chǎng)有所轉(zhuǎn)變，他意識(shí)到堅(jiān)持用一個(gè)現(xiàn)成理論去套咨詢(xún)者的實(shí)際治療可能會(huì)歪曲或丟掉真理，可以接受所有經(jīng)驗(yàn)證實(shí)有效的技術(shù)，而不必太拘泥于它們所屬的理論體系。1967年，拉扎勒斯正式提出"技術(shù)的折衷主義"(technical-;eclecticism)的主張。

　　作為一種方法論思想，拉扎勒斯主張技術(shù)的折衷主義是一種有系統(tǒng)的折衷。即要有一些基本的理論原則，并且要使這些理論原則及其概念有內(nèi)在的一致性，以這些理論構(gòu)架來(lái)組織各種方法和技術(shù)。拉扎勒斯所持的基本理論原則主要來(lái)自行為主義陣營(yíng)，其中又以班杜拉的社會(huì)的、認(rèn)知的學(xué)習(xí)理論占支配地位。另外兩個(gè)理論來(lái)源是一般系統(tǒng)論以及團(tuán)體和溝通理論。這幾方面的理論被協(xié)調(diào)地組織起來(lái)。他把自己的這樣一個(gè)雖是折衷但又自成一家的治療體系稱(chēng)做"多功能治療"(multimodal;therapy)。

　　多功能治療的基本理論轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com

　　在拉扎勒斯看來(lái)，人的存在，人的心理生活包括七個(gè)方面。他把這些方面稱(chēng)作"形式"(modalities，為便于理解，本書(shū)以下參考中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者的譯法，譯作"功能")。這七個(gè)方面是：行為、情感、感覺(jué)、意象、認(rèn)知、人際關(guān)系和生理機(jī)能。按照各個(gè)關(guān)鍵詞的首字母，這七個(gè)方面縮寫(xiě)為;BASICI.;D.(由于生理機(jī)能方面的問(wèn)題常涉及藥物治療，故用"藥物"(drugs)一詞的首字母代替。任何一種心理障礙，都會(huì)表現(xiàn)為這七個(gè)方面的全部或部分的失調(diào)，但極少只局限于一個(gè)方面。因此，心理治療也不應(yīng)只是對(duì)一個(gè)方面的治療，而應(yīng)采取綜合的手段，按照障礙所涉及的方面及其內(nèi)在聯(lián)系，進(jìn)行多元的干預(yù)。

　　心理失調(diào)的基本原因可能是下列的一種或幾種：①矛盾的或相互沖突的感受(例如處于一種魚(yú)和熊掌不能兼得的境地，又如對(duì)某一事物或人既愛(ài)又恨的感受);②錯(cuò)誤的信息;③信息缺失(包括缺乏某些技能，忽略了信息，以及幼稚無(wú)知);④不良習(xí)慣(包括條件性的情緒反應(yīng));⑤人際焦慮(如過(guò)分的依賴(lài)性，情感寄托的對(duì)象不合適，過(guò)于不相容);⑥與自我評(píng)價(jià)過(guò)低或自卑相關(guān)的問(wèn)題;⑦生理機(jī)能失調(diào)。應(yīng)該說(shuō)明的是，上述原因中的一些在有些人看來(lái)不是最終原因，而是問(wèn)題。但拉扎勒斯基本上是從行為主義的眼光來(lái)看待它們的，從治療的需要來(lái)說(shuō)，分析到這個(gè)層次也就夠了。

　　行為障礙的獲得或形成主要是透過(guò)學(xué)習(xí)過(guò)程實(shí)現(xiàn)的。這些學(xué)習(xí)過(guò)程包括：條件性聯(lián)想(應(yīng)答性條件作用和操作性條件作用);榜樣示范、認(rèn)同及其它替代性學(xué)習(xí)(班杜拉式的學(xué)習(xí));以及特質(zhì)化的知覺(jué)(指對(duì)客觀環(huán)境主觀化了的知覺(jué)過(guò)程，包括知覺(jué)歪曲、忽視、否認(rèn)等等)。拉扎勒斯強(qiáng)調(diào)這些學(xué)習(xí)具有"非意識(shí)";(non-conscious)的特點(diǎn)，即這些學(xué)習(xí)不是人有意而為的，而是自動(dòng)的，學(xué)習(xí)者沒(méi)有察覺(jué)的。

　　在動(dòng)機(jī)方面，拉扎勒斯承認(rèn)人有避免痛苦、不適、消極感受(如焦慮、抑郁、自責(zé)等)的要求。他把這些叫做"防御反應(yīng)"。防御反應(yīng)的表現(xiàn)形式可以是弗洛伊德體系中的否認(rèn)、拒絕、置換、投射等等，但防御反應(yīng)不等于弗氏體系的"防御機(jī)制"，他摒斥弗洛伊德對(duì)防御機(jī)制的那些深?yuàn)W莫測(cè)的解釋?zhuān)唤邮苋四軌蚶蒙鲜龇烙侄蝸?lái)消除痛苦這一點(diǎn)。

　　此外，拉扎勒斯比較重視人的生理方面。他強(qiáng)調(diào)"閾限"概念，認(rèn)為人的許多心理特點(diǎn)，如對(duì)挫折的耐受性、對(duì)應(yīng)激壓力的承受力等等，都與一個(gè)人先天的生理閾限有關(guān)。由于閾限有個(gè)別差異，所以人們?cè)谛睦碚系K的易感性上也有差異。此外，在評(píng)估和治療上，拉扎勒斯也很關(guān)注生理學(xué)上的原因，以及對(duì)生理方面的干預(yù)(如藥物治療、營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生和鍛煉等)。

　　多功能治療過(guò)程

　　多功能治療的一般特點(diǎn);多功能治療的一個(gè)突出特點(diǎn)是因人制宜，因事制宜，雖然它有一個(gè)一般的程序結(jié)構(gòu)，但只要治療者覺(jué)得有變動(dòng)的必要，可以毫不猶豫地打破常規(guī)。拉扎勒斯經(jīng)常強(qiáng)調(diào)這句話(huà)的意義:"對(duì)這一位特別的當(dāng)事人來(lái)說(shuō)，誰(shuí)，什么，是最好的?"根據(jù)這個(gè)原則，多功能治療要求治療者要花大力氣來(lái)確定來(lái)訪者的具體情況如何，在什么樣的條件下，用什么樣的方法，才可能取得最好的治療效果。

　　多功能治療的另一特點(diǎn)就是采取多方面干預(yù)的策略，不局限于一個(gè)方面。對(duì)于行為、情感、感覺(jué)、意象、認(rèn)知、人際關(guān)系和生理這七個(gè)方面，只要需要都可以進(jìn)行干預(yù)。拉扎勒斯認(rèn)為，綜合的干預(yù)是獲得最好療效，并且使改善長(zhǎng)期保持下去的最好途徑。

　　咨訪關(guān)系;拉扎勒斯也重視在咨詢(xún)者與來(lái)訪者之間建立一種親密的、坦誠(chéng)的、相互信任的關(guān)系。他重視咨詢(xún)者的一些個(gè)人特點(diǎn)(對(duì)發(fā)展關(guān)系有影響的，參見(jiàn)第五章)的作用。拉扎勒斯對(duì)咨訪關(guān)系的看法很容易得到我們的贊同。他認(rèn)為，僅僅只提供關(guān)系支持，這樣的"治療"只對(duì)少數(shù)來(lái)訪者有效;對(duì)大多數(shù)來(lái)訪者而言，僅有良好的咨訪關(guān)系是不夠的。但缺了關(guān)系條件也是不行的。換言之，良好的咨訪關(guān)系是治療成功的必要但非充分條件。他把關(guān)系看作治療技術(shù)能夠生根，能夠發(fā)揮作用的土壤。另外，他強(qiáng)調(diào)關(guān)系不應(yīng)是為關(guān)系而關(guān)系，而應(yīng)指向二人聯(lián)合起來(lái)解決問(wèn)題，完成治療任務(wù)，應(yīng)具有"工作關(guān)系"的性質(zhì)。

　　評(píng)估;多功能治療非常重視評(píng)估。它要求對(duì)BASIC;ID各方面進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估的程序大體如下：

　　首先，多功能治療者要求來(lái)訪者完成一份"多功能生活史問(wèn)卷"，利用這份問(wèn)卷，咨詢(xún)者力圖對(duì)來(lái)訪者做一個(gè)比較全面的了解，以便確定這樣一些判斷：來(lái)訪者是否適合多功能治療，采取何種風(fēng)格基調(diào)的治療比較合適，哪樣一些方法和技術(shù)可能比較奏效，當(dāng)前比較緊迫、需要立即處理的問(wèn)題是什么，等等。要明確的問(wèn)題有12個(gè)，依次是：

　　1.有無(wú)精神病征象?

　　2.有無(wú)器質(zhì)性障礙征象?

　　3.有無(wú)跡象表明有抑郁、自殺或殺人傾向?

　　4.當(dāng)前主訴的問(wèn)題是什么?主要誘發(fā)事件是什么?

　　5.有哪樣一些重要的前導(dǎo)因素?

　　6.對(duì)來(lái)訪者的問(wèn)題起著維持作用的是何人?何事?或何物?;(指后效強(qiáng)化作用)

　　7.來(lái)訪者希望從治療中得到什么?

　　8.有無(wú)線索提示采取何種治療風(fēng)格較合適(如咨詢(xún)者采取指;導(dǎo)姿態(tài)好還是非指導(dǎo)姿態(tài)好)?

　　9.何種會(huì)見(jiàn)方式能使來(lái)訪者有最佳收獲?個(gè)別的?與另一有;關(guān)的人一起?全家一起?抑或是團(tuán)體治療?

　　10.有無(wú)可能建立滿(mǎn)意的咨訪關(guān)系?有必要轉(zhuǎn)介嗎?

　　11.為什么來(lái)訪者在這時(shí)候?qū)で笾委?，而不是下一周，下個(gè)月或者下一年?

　　12.來(lái)訪者有哪些積極的特質(zhì)或力量?

　　這份問(wèn)卷完成后，咨詢(xún)者與來(lái)訪者一起對(duì)它進(jìn)行分析，明確;BASIC;ID各方面的問(wèn)題，做出一份"功能概貌圖"(";Modality;Profile"，實(shí)際上是一張問(wèn)題檢出清單)，這張清單按七個(gè)功能方面;分別列出問(wèn)題行為。它是制訂治療方案的依據(jù)。到此，初始評(píng)估就基本完成了。

　　在治療過(guò)程中間，還要不斷進(jìn)行評(píng)估，稱(chēng)為"次級(jí)評(píng)估"。次級(jí)評(píng)估主要是為了判斷治療是否有效，以及對(duì)某一局部問(wèn)題作更深入的了解，或者找出某個(gè)問(wèn)題在不同功能方面(例如認(rèn)知和行為)的聯(lián)系，以便修改治療方案。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng) 校edu24ol.com

　　基本治療階段--多功能治療雖然非常強(qiáng)調(diào)因人制宜，因事制宜，但還是有一個(gè)基本的治療路線。

　　一般而言，初始階段的會(huì)談集中力量建立密切的治療關(guān)系，進(jìn)行問(wèn)題評(píng)估和探索。這期間要做的一個(gè)重要判斷是確定來(lái)訪者是否適合作多功能治療，是否適合由這一位治療者來(lái)治療。如果認(rèn)為有不合適，就把來(lái)訪者轉(zhuǎn)介給別的治療機(jī)構(gòu)或別的治療者。

　　在初步評(píng)估結(jié)束，明確了問(wèn)題行為以后，治療會(huì)談的重心就轉(zhuǎn)到探討合適的治療途徑上來(lái)，設(shè)法找出對(duì)此一位來(lái)訪者最有幫助的治療形式，看看這位來(lái)訪者需要哪樣一些具體的治療。即制訂一個(gè)治療計(jì)劃或方案。與此同時(shí)，多功能治療者往往已經(jīng)著手對(duì)一些比較明顯、比較緊迫的問(wèn)題進(jìn)行處理。例如對(duì)抑郁、焦慮等表現(xiàn)突出的情緒反應(yīng)給予一些勸告、安慰，使來(lái)訪者的即時(shí)不安有所緩和。如果發(fā)現(xiàn)有自殺、殺人等危機(jī)傾向，則不拘什么時(shí)候，一發(fā)現(xiàn)了就立即予以干預(yù)。

　　在以上工作完成后，就轉(zhuǎn)入正式治療階段。治療依據(jù)問(wèn)題檢查表和治療計(jì)劃，對(duì)BASIC;ID每一方面的主要問(wèn)題逐一予以解決，直至終止。要說(shuō)明的是，多功能治療并不要求對(duì)檢查出的問(wèn)題不分巨細(xì)地每一個(gè)都予以解決或消除。它只追求對(duì)一些重要的、影響廣泛的問(wèn)題進(jìn)行有效的處理。多功能治療者認(rèn)為追求完全沒(méi)有問(wèn)題或困擾的境界是不切實(shí)際的，他們會(huì)勸說(shuō)來(lái)訪者接受這種并非十全十美的狀態(tài)。

　　治療策略和技術(shù)

　　如果有必要，多功能治療者會(huì)毫不猶豫地采用任何經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)有效的技術(shù)，不管這些技術(shù)屬于哪一個(gè)流派或治療體系。但總的說(shuō)來(lái)，拉扎勒斯還是偏重行為技術(shù)和認(rèn)知技術(shù)一些，這恐怕正是不少人把多功能治療看成認(rèn)知--行為取向的治療的原因。拉扎勒斯把多功能體系運(yùn)用的技術(shù)分為三類(lèi)：行為技術(shù)(包括正統(tǒng)行為治療的所有技術(shù));認(rèn)知技術(shù)(主要吸收了艾利斯和貝克等人的體系中的技術(shù));非行為非認(rèn)知技術(shù)(包括藥物、營(yíng)養(yǎng)和鍛煉等生理干預(yù)手段，以及從其它體系廣泛吸收的技術(shù))。此外，多功能治療還使用一些獨(dú)創(chuàng)的技術(shù)，現(xiàn)將其中兩種稍加介紹。

　　時(shí)間投射技術(shù);時(shí)間投射技術(shù)(time;projection)可以分為前瞻性的和回溯性的兩種，前瞻性的時(shí)間投射是讓來(lái)訪者生動(dòng)地想象將來(lái)的生活情景。拉扎勒斯曾證實(shí)，讓抑郁病人生動(dòng)地想象今后數(shù)月的生活，在想象中加進(jìn)越來(lái)越多的積極事件，能夠有效地減少消極情緒?；厮菪詴r(shí)間投射是讓來(lái)訪者回到自己過(guò)去生活的某一個(gè)時(shí)刻(像美國(guó)電影《時(shí)間隧道》描述的那樣)，以現(xiàn)在的身份(成年人的)觀察自己的(或許是幼年的)活動(dòng)，并干預(yù)那些活動(dòng)。例如，一中年男性現(xiàn)在的問(wèn)題是自信心低，要求他回到5歲時(shí)的一次玩?；顒?dòng)情境中，觀察小男孩的父親是怎樣過(guò)分苛刻嚴(yán)厲地對(duì)待孩子的，并要求這位已長(zhǎng)成大人的人干預(yù)當(dāng)年的小孩和父親的活動(dòng)，告訴小孩他沒(méi)有錯(cuò)，告訴父親他太嚴(yán)厲了，……等等。通過(guò)這樣的活動(dòng)，來(lái)訪者往往能產(chǎn)生積極的領(lǐng)悟。

　　荒島幻想技術(shù);荒島幻想(deserted;island;fantasy)也是一種想象技術(shù)，主要用來(lái)了解來(lái)訪者在人際交往方面的特點(diǎn)和問(wèn)題。要求來(lái)訪者做一次幻想實(shí)驗(yàn)，想象有一位魔術(shù)師告訴他(她)，"當(dāng)我揮動(dòng)我的魔杖，你立刻就會(huì)出現(xiàn)在一個(gè)荒島上，并將在那兒呆上6個(gè)月。"事先告訴來(lái)訪者，他(她)在島上時(shí)，世界其它事情都暫時(shí)停止，時(shí)間凝固;島上樹(shù)木蔥籠，生活供應(yīng)充足，但沒(méi)其他的人。然后要求來(lái)訪者先作一個(gè)選擇：是愿意獨(dú)自一人在島上呆6個(gè)月呢，還是愿意在島上另有一位令人愉快的異性呢?這些交待弄妥當(dāng)以后，讓來(lái)訪者出現(xiàn)在島上，這以后就聽(tīng)任來(lái)訪者盡情發(fā)揮想象……。通過(guò)對(duì)來(lái)訪者想象情況的分析，咨詢(xún)者能夠了解來(lái)訪者與別人建立密切的人際關(guān)系的能力，人際反應(yīng)特點(diǎn)(如友好的還是敵意的)，人際互動(dòng)技能，不適的行為模式等等有價(jià)值的信息。

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