集中于答案的簡短療法心理咨詢案例

露絲要求預(yù)約我，并告訴我她很有興趣同我一起工作，因為她在班級作業(yè)中曾經(jīng)學(xué)習(xí)過簡短療法。她從沒有接受過治療，認(rèn)為治療會需要很長時間，還會打亂正常的家庭生活。我們約定下個星期見面。

集中于答案的簡短療法基于這樣一個理念：有些時候一個人的特定問題不能成為問題。這個例外叫做問題的“.個解決方法"，這種療法假設(shè)這個例外在米訪者的生活中已經(jīng)發(fā)生過。我作為一個治療師的主要任務(wù)是幫助他們尋找這些例外。我用來尋找的工具是在與來訪者合作中所問的問題。

基本假

這種集中于答案的簡短療法同傳統(tǒng)的治療方法在考慮和進(jìn)行短暫治療方面不同。應(yīng)用在露絲的個案中，這個模刑假定：露絲有內(nèi)部和外部的資源，這些資源是她做出想要變化所需要的資源。對于露絲，我不采用問題解決方法，而是幫助她發(fā)現(xiàn)內(nèi)在的優(yōu)勢以及外在的外部資源來利用它們。下面是我使用方法的一些基本假設(shè)以及我從集中于答案的療法視角來給露絲進(jìn)行咨詢時使用的相關(guān)指導(dǎo)思想。

1.我盡力把交談引向非病理學(xué)的方向，我以打開可能性這種方式來重新描述問題。當(dāng)露絲以問題為中心來描述自己和她的生活時，這些描述繼續(xù)強(qiáng)化了她對自己的認(rèn)識，使她堅持過去的行為。我發(fā)現(xiàn)：讓露絲想想她的問題的例外情況，提供一種新描述是很有用的。

當(dāng)露絲描述讓她來接受治療的某些問題時，我友好而又尊重地建議她換一種新的帶有希望的方式來描述問題。建議使用一種新的方式不是改變對問題的診斷或是弱化問題。它僅僅使目前的問題正?；约皩栴}重新進(jìn)行定義，這樣，露絲可以開始去尋找解決方法。問題不被看做是病理學(xué)的癥狀而是生活中的止常問題和挑戰(zhàn)。我認(rèn)為診斷是非常重要的，是一些事情偏離正常的標(biāo)志。

2.這里有一個中心，就是找出露絲所提出的要討論問題的例外情況。我問：“當(dāng)你感到不是很抑郁時你發(fā)現(xiàn)有什么不同嗎?"在治療中改變治療的方向，從以問題為中心轉(zhuǎn)到以答案為中心，能明顯改變露絲對她的生活狀況的看法。

3.這種方法不突出露絲的弱點、問題和失敗。相反，它強(qiáng)調(diào)露紅的優(yōu)點、資源、成就、能力、潛力、技能和成功。在治療部分本身，如果優(yōu)勢本身變得很明顯，我就說把它作為一種強(qiáng)化的方法。當(dāng)成就與“此時此刻”的交互作用有關(guān)時，它常常會被看做是真的。露絲在她的自傳中提供了一些她的優(yōu)勢的證據(jù)。

4.不是盡力提高洞察力，而是把注意力放在露絲可以改變問題情景的能力上。對于我，忍住催促露絲進(jìn)行這些完全不熟悉的活動很重要囗當(dāng)她覺得這些活動很舒服并且與她的經(jīng)歷相適應(yīng)時，她才更有可能進(jìn)行這些活動

5.我把露絲看做是一個對她的生活有抱怨的人，而不是一個有癥狀的人。在這種集中于答案的治疔中，共情、同情和真正的關(guān)心對于建立良好的治療關(guān)系很重要。另外，幫助露絲認(rèn)識到，在過去，她有能夠成功解決遇到麻煩情境的能力和應(yīng)對方式，這是尤其要的。

這可以提供給露絲一些積極信息，這些信息可以轉(zhuǎn)化為實際的行動。

6.我采用這種假設(shè)，復(fù)雜的問題不一定需要復(fù)雜的解決方法。我請求露絲用一些簡單的方式去考慮問題。當(dāng)露絲相信只有其他人改變行為，她的問題才可以解決時，露絲的生活狀況會變得更為復(fù)雜。下面是我可能會問露絲的一些問題：

行為改變時，它對你會有什么影響?

·假設(shè)變化發(fā)生了，你在改變發(fā)生的這一天做的與昨天你所做的不同的事情是什么?

·假設(shè)從來沒有改變，而你想稍稍回到生活中，其他人在觀察你的一天時，會看到你什么樣的行為可以提示他們你又回到了生活中。

在一些情境中，露絲因為她的問題太復(fù)雜而感到勢不可擋。她的目的是盡快徹底地解決問題以便使生活可以繼續(xù)向前發(fā)展。我可能會這樣回答;“我明白想象它的發(fā)生多么困難，想象它不發(fā)生多么容易，但是我還是很有興趣想知道你想怎么做”。

丆暫時接受露絲的世界觀以緩解她的抵觸是很有用的。當(dāng)我做對露絲來說蜇要的事情時，我會通過考慮特定的行為來重新構(gòu)造抵制。并且，我會幫助她發(fā)現(xiàn)一些比她通常采用的行為危險性以及妨礙性更小的行為。我請求露絲一起討論，她現(xiàn)在的行為是怎樣提供支持、信念以及滿意來幫助她解決抵制的。

8.我?guī)椭督z把她的問題(比如抑郁)看做是獨立于她和她的生活的。這能幫助露絲把她的問題看做是一個獨立體，這些問題是影響著而不是控制著她的生活。也許我會問露絲：設(shè)想一個從1到的量表，在這個量表意，1代表抑郁完全控制你和你的生活，10代表你能控制抑郁。你將會說今天你處在哪個位置上?通過詢問問題是怎樣一直影響她的關(guān)系的，露絲會感覺更有能力干預(yù)自己的生活。這將會增加她對信心的自我評價水平以及她的希望程度。露絲會學(xué)著把她的新行為看做是巨大的進(jìn)步，這些進(jìn)步將會使她不再感到問題影響

· 她的生活，這樣將會對她產(chǎn)生大的影響。

9.我僅僅關(guān)注什么是可能的以及露絲能改變什么。在治療中，我?guī)椭犊紤]和制定有用的目標(biāo)： 一個現(xiàn)實的、可達(dá)到的、有意義的和客觀的目標(biāo)。當(dāng)露絲說，“我僅僅想更快樂些”，我將回答，“你什么時候更快樂，那一天，你做的哪些事看起來有所不同?"

10,我傾向于慢慢的進(jìn)行，并且鼓勵來訪者逐漸放松來解決問題囗有效地測量取得的成功的一個有效的辦法是使來訪者在量表上報告的位置有所變化。我問，“在我們現(xiàn)在和下次會面之間要有什么樣的變化，你是保持在3的位置上還是向上移動一點到3.5的位置?”我想讓露絲知道每一個新的策略都是一個實驗而不是能保證成功的一項技術(shù)。作為一個新策略所能發(fā)生的任何一個結(jié)果都僅僅是為了變化的一個實驗的部分。

對露絲的評佶

當(dāng)露絲來到我的辦公室時，一項早期的干預(yù)使她想到了在生活中她最想的變化類型是什么。

治療師：你考慮過你將會怎樣知道治療對你來說已不再需要了嗎?露絲：我不確定我知道。你能以另一種方式來問這個問題嗎?

治療師：露絲，如果我們能夠一起工作兩個或三個月，而且如果治療進(jìn)展非常順利，將要發(fā)生的事將會使你說·我去見大衛(wèi)的確是一件好事嗎?

這是最初的集中于答案的治療部分的一個典型的開端。我立即開始向目標(biāo)的方向邁進(jìn)。讓露絲關(guān)注治療能做出哪些積極的差異，這樣可以使她考慮治療目標(biāo)的方向。當(dāng)露絲關(guān)注將來和建構(gòu)積極的結(jié)果時，她正在創(chuàng)造和預(yù)演這些事件。

露絲想了一會兒回答，'.我將會與我的丈夫和我的女兒珍尼弗相處得更好。在我的教書生涯中我將會自信地往前走。我將會有意識地減肥并且自我感覺會越來越好。”她暫停一會兒并且接著說，“我將會更加確信我的決定” ,，露絲熱情的回答對我來說很暾要，因為在集中于答案的簡短療法中我們把工作看做是交互作用的。用特定的和積極的觀點來看待露絲通過治療所能取得的成績，露絲表達(dá)了她的積極參與和使變化發(fā)生的興趣。

如果露絲提出這樣一個要求：通過她的健康保險的供給者第三方來付款。我將會有特定的文書工作的責(zé)任，包括DSM.IV一的診斷。集中于答案的簡短療法傾向于避開正式的診斷，然而正式的診斷確實是第三方付款所特有的需要。這些問題我將要與她進(jìn)行討論。我們認(rèn)為軸1是帶有多重焦慮和抑郁情緒的適應(yīng)失調(diào)(3.28)。為了承認(rèn)她對體重問題的擔(dān)心，我同意以軸1的進(jìn)食障礙為基礎(chǔ)對她進(jìn)行臨時性的診斷(NOS: 307.50)。對于她和丈夫以及女兒的不愉快，我們選擇了針對關(guān)系問題的第v個標(biāo)準(zhǔn)，這些關(guān)系指父母一孩子關(guān)系問題(v6L20)和同伴關(guān)系問題(v6L10)。我以軸[l和軸Il]為基礎(chǔ)進(jìn)行診斷。軸IV ,心理社會和環(huán)境問題，強(qiáng)調(diào)露絲正在經(jīng)歷的轉(zhuǎn)變，它包括關(guān)于工作的決定、完成資格認(rèn)證、使約翰對這些變化平靜下來。

.2DSM-IV-TR也有第五個軸。它叫做對功能的全面評價(GAF)。這個量表對來訪者是怎樣發(fā)揮作用的進(jìn)行總體的評價。GAF描述個體心理的、社會的以及職業(yè)的追求的總體功能。 GAF量表的范圍從低的I t到高的兕，1代表來訪者持續(xù)地是自殺的或殺人的傾向，%代表來訪者沒有任何癥狀。露絲按照這個量表上的描述有一些焦慮和抑郁，并且，我估計她的分?jǐn)?shù)將會降到70和75之間。這樣，露絲和我又一次共同找到了我們認(rèn)為描述了露絲狀況的分?jǐn)?shù)。

治療過程

集中于答案的簡短療法的一個關(guān)鍵觀念是我們一直在尋找積極的特例或差異。我們把這些積極的特例叫做“不同的信息'邃當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)不同的信息時，會問關(guān)于差異的很多問題，因為我們認(rèn)為這些信息可以導(dǎo)致變化。接下來，與了解她的問題相比，我更感興趣于了解問題在什么時候不是問題一一特例。

大部分時間，來訪者都想談?wù)撍膯栴}，我們把這叫做“問題交談這些談?wù)搶ψ兓瘞缀鯖]用。僅僅當(dāng)我們問關(guān)于差異的問題時，來訪者才會將中心轉(zhuǎn)移到特例上。我們把關(guān)于差異和特例作為結(jié)果的談話叫做“變化交談”。正是通過變化交談，來訪者才能產(chǎn)生共創(chuàng)性的真正的持久的變化。一旦我們正在進(jìn)行這種類型的交談，我們會向一些踅要的問題以創(chuàng)造變化的機(jī)會，比如“那種變化發(fā)生時最經(jīng)常的變化是什么?”下面是一個與露絲交談旨在使其考慮變化的例子。

治療師：人們要求會面的那一天通常是他們感覺低沉的一天。他們認(rèn)為自己不能解泱問題，他們準(zhǔn)備邀請一個觸生人來幫助他們。

露絲：是的，我的確對自己怎樣解決問題感到很迷茫囗

治療師：在一個1到10的量表上，1代表當(dāng)你打電話要求會面時你的感覺，10代表治療后你會有的感覺，你說現(xiàn)在處于哪個位置上?露絲：今天我大概處在3的位置上。

治療師：如果我們假設(shè)當(dāng)你打電話的時候，你處在1的位置上，你是怎樣從1移到 3的?

露絲：當(dāng)我進(jìn)行約定的時候，我開始想當(dāng)我到達(dá)那兒的時候我將要說些什么，當(dāng)我想好后我的感覺才會好一些。

冶療師： 當(dāng)你處于3的位置上時，你感覺自己有什么不同?露絲：我感覺對自己更有把握了，我還感覺有希望能變得更好。

治療師： 當(dāng)你處于3的位置上時，你的丈夫發(fā)現(xiàn)了什么?

露絲：他發(fā)現(xiàn)我更有個性了，當(dāng)我說什么事時我看起來好像更確定了。

治療師： 那是怎樣對你有幫助的?(詢問差異的另一種方式)

露絲. 當(dāng)我看起來成為中，的時候，他更認(rèn)真地對待我了。

治療師：那導(dǎo)致了什么樣的不同?

露絲：我想繼續(xù)得到我的教學(xué)資格。約翰想讓我呆在家里。我認(rèn)為他以為我沒有能力。當(dāng)我看起來成為中心的時候，我認(rèn)為他以更有能力的眼光來看我了。治療師：當(dāng)他以更有能力的眼光來看你的時候，他對待你有不同嗎?

露絲：當(dāng)我對自己更有把握的時候，約翰好像更尊重我了。我認(rèn)為他開始認(rèn)真對待

治療師：當(dāng)你處在3的位置上時，你和女兒的關(guān)系變化了嗎?露絲：我們彼此相處更容易一些了。我們不再是那么易激怒了。

我對露絲提出的這些問題叫做關(guān)系的問題，因為這些問題指出了不同的行為對其他人的不同的作用，以及相反，他們的變化怎樣影響她的反應(yīng)。在治療過程中，我一直詢問找出差異的問題。我想知道：當(dāng)約翰以更有能力的眼光來看待露絲時，露絲對約翰的反應(yīng)是否不同。我指出這樣一個事實，即變化是相應(yīng)的和交互作用的。當(dāng)露絲變化時，約翰改變了對她的反應(yīng)，然后露絲改變了反應(yīng)，這種反應(yīng)是針對約翰對她的反應(yīng)的。我從來沒有認(rèn)為每一個人是單獨的個體。人們總是處于相對于自己(內(nèi)部對話)、其他人、生活背景、團(tuán)體背景或者文化背景的關(guān)系之中。

只取首字母的縮寫詞，EARS,就是我所遵循的治療過程：引出(Elicit) ,擴(kuò)大(i.的)，強(qiáng)化結(jié)束(s悚黼over)o我對來訪者進(jìn)行傾聽，并且通過詢問差別是什么來引出有關(guān)差異的信息。我通過問有關(guān)差異的更多的問題來擴(kuò)大差異：“你怎么感覺那是有用的呢?"或者“那產(chǎn)生了怎樣的變化?"通過讓來訪者知道我已感受到了變化來強(qiáng)化差并。

然后開始結(jié)束：這里有一個一致的看法和一個簡單的表達(dá)比如“真正地，"然后我開始問 “其他的不同是什么?"雖然這個過程簡單，但卻并不容易。對于特定的治療過程，咨詢者應(yīng)逐步問關(guān)于問題的疑問或者參與關(guān)于感情的討論。詢問的方向傾向于從直接的方向發(fā)生鬢移，這直接的方向是指了解什么差異會對來訪者產(chǎn)生影響以及為了這些事件更經(jīng)常地發(fā)生必須做什么。

我用在露絲身上的集中于答案的療法涉及一個值得信任的模式，這個模式是露絲將會熟悉的。這次咨詢的第一部分，大約35分鐘，用在變化交談上，如下：

治療者：對你來說，變化(甚至是很小的變化)正在發(fā)生的征兆是什么?(我對露絲提出這個問題導(dǎo)致了新的不同。)

露絲：早飯的時候，緊張將會減輕一些。

治療師：將要代替緊張的是什么?

露絲：約翰和珍尼弗將會進(jìn)行一次愉快的會談，并且他們將會對我更友善些。

治療師： 你怎樣解釋這些變化將會發(fā)生?

露絲：我認(rèn)為他們將會發(fā)現(xiàn)我更放松了，將會聽從我的安排。

治療師：最后一次那種情況(即使是一點點像)發(fā)生是什么時候?露絲：上周日早晨我們一起吃早餐，不太緊張。

治療師：你怎樣解釋上周日那種情況好些了呢?

露絲：我們都有一起去教堂的計劃，并且，對于下午，我們計劃了一些個別的事情。

我們都期望著這一天。

治療師：要使這些不同種類的差并更經(jīng)常發(fā)生，什么就必須發(fā)生?

露絲：我猜測，如果真正地開始為我們自己做更多的個別計劃，那么，孩子們會更獨立些，并且，壓力將會減輕。

治療師：當(dāng)這些更好的經(jīng)歷繼續(xù)發(fā)生時，在你的生活中，將會產(chǎn)生什么不同?

露絲：我的生活將會開始看起來更像我所期望的，并且能繼續(xù)做我的教學(xué)生涯而不必對家庭擔(dān)心這么多。

進(jìn)行完這些談話之后，我們休息了一下，在這期間，我離開房間大約5分鐘來思考這次會談和形成一些稱贊、一一個銜接性的陳述以及一次家庭作業(yè)。這些稱贊必須是真實的，并且描述一些露絲能感覺很好的事情。這段休息有一個好處是，它能形成一個預(yù)期。露絲將會急切等待我回來，并且渴望聽到我的評價。在這次會談期間，我做了筆記。關(guān)于稱贊我通盤考慮了我的筆記。當(dāng)我決定我的稱贊是什么時，我把它們記了下來并且把它們讀給露絲聽。通常，我僅從列出的許多潛在的稱贊語中挑選兩三個。

經(jīng)常地，當(dāng)我給予稱贊時，來訪者以點頭來同意我的看法。這種微妙的同意使來訪者有一個回答“是的傾向"。換句話說，來訪者開始同意我的觀點。對露絲做這一些使得當(dāng)我給露絲布置家庭作業(yè)時，露絲更有可能去做。我瀏覽我的筆記看看在哪里想要的變化正在發(fā)生，我更有可能把這些露絲正在做的事情作為露絲的家庭作業(yè)。這些家庭作業(yè)也與我對露絲位置的原始評價相聯(lián)系。當(dāng)我休息回來時，情況和家庭作業(yè)是這樣的：

治療師：露絲·我對你主宰自己生活的能力印象深刻。并不是很多人能做到你十年前所做的。離開培養(yǎng)你的教堂需要很大的勇氣。最近，你決定去學(xué)校并成為一名教師表明了你的勇氣和塊心?，F(xiàn)在，你正在結(jié)柬你的教育生涯以開始生活中其他大的變化。鑒于這一事實，即上周日的上午是一個比較不錯的上午，因為你為這一滅做好了計劃，我想知道你能否做一些家庭作業(yè)?

露絲，做什么呢?

治療師：在現(xiàn)在和下一次會面期間，你能否在兩個不同的場合，這時一個人都有不同的計劃，籌劃一頓大餐，并注意你的良好情緒在這時是否還存在?下一次會面時，我們可以討論一下你所注意到的。

露絲：我一定會做一次嘗試的。

治療師：好的，我計劃在這次之后的兩周后與你再見面。

在這個個案中，我尋犧在這次會面中露絲告訴我的一事情，它們能產(chǎn)生家庭作業(yè)和為家庭作業(yè)提供一個介紹。這個介紹使家庭作業(yè)變得有意義，它被叫做過渡性的陳迷或者繼續(xù)語。一個可選擇的家庭作業(yè)可能是：“露絲，既然你發(fā)現(xiàn)你在3的位置上感覺良好，我想知道在你感覺你和約翰及珍尼弗相處快的日子里你是怎樣評價自己的。我建議你對關(guān)于你的評價做一些筆記，當(dāng)你在評價的時候發(fā)生了什么囗下一次會面時我們可以討論你做這項工作的經(jīng)歷。"因為我正在要求露絲做一項工作，我把它叫做一項“演習(xí)的工作"。

作為集中于答案的簡短療法部分的一個程序是“奇跡問題"。有這樣的時候，露絲想不起針對她正在經(jīng)歷的問題的任何例外情況。她可能會報告經(jīng)常發(fā)生的某一問題。在這樣的情況下，我尋找“假定的解答"。這些解答沒有發(fā)生過，但是因為我問問題，露絲可能會想一個例外情況。即使在露絲的日常生活中它沒有發(fā)生，它也可以在露絲的意識中發(fā)生，如同她在頭腦里發(fā)明它一樣。通常，這樣的奇跡問題下：

治療師：假設(shè)我們在這里結(jié)束之后，你回到你的生活中，過完你的一天。一天晚上當(dāng)你熟睡時，一個奇跡發(fā)生了，你帶到這里來的問題被解塊了。難道那樣不好嗎?第二天的早上，當(dāng)你醒來時，你不知道奇跡發(fā)生了，因為奇跡發(fā)生時你正熟睡。現(xiàn)在，對你來說使你認(rèn)為奇跡一定發(fā)生了的第一線索將會是什么?問題已經(jīng)得到解決的第一呀示將會是什么?露絲：在早上當(dāng)我第一眼見到約翰時，他將會朝我微笑并對我說“早上好!" 露絲對奇跡問題形成了一個反應(yīng)，我把這個反應(yīng)視為不同的信息。我可以在我們的談話中或者家庭作業(yè)中來利用這個反應(yīng)。這個反應(yīng)是相對于這個問題的例外，即使它僅僅是假設(shè)性的，并且它是露絲的素材不是我的。

治疔過程評論集中于答案的簡短治療一不到6次就完成了，結(jié)果調(diào)查證明，78%的來訪者對治療的結(jié)果都滿意。對于露絲來說，6次中的第四次就基本是維持和強(qiáng)化成果或解決方法。我對露絲主要的關(guān)注是她的生活經(jīng)歷(思想、感情、行為及相關(guān)的背景)。我們在合作的關(guān)系中一起工作，為治療的過程設(shè)定有用的目標(biāo)。詢問有關(guān)例外時期、應(yīng)對策略和預(yù)治療期間變化的問題的目的是掌握談話的主動權(quán)，這次談話是基于來訪者的策略、力量和資源的。所有這些被叫做解決交談。我從一個相關(guān)的、實際的、最低限要求者的角度來進(jìn)行。我主要關(guān)注描述露絲和其他人在例外時期所做的不同之處。然后，我規(guī)定更多她已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的實際起作用的事情。我強(qiáng)調(diào)相關(guān)的觀察到的行為的家庭作業(yè)的價值，并且關(guān)注所謂的結(jié)果研究的普遍因素。有時，我用結(jié)果一過程的測量方法，比如被鄧肯和米勒(Duncan&Miller) 所討論的測量方法。

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