2021年心理咨詢(xún)師實(shí)操案例梳理：認(rèn)知行為療法案例分析

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2021年心理咨詢(xún)師實(shí)操案例梳理：認(rèn)知行為療法案例分析

一、問(wèn)題的提出

在大學(xué)生的人際關(guān)系中，戀愛(ài)關(guān)系不僅體現(xiàn)了人際關(guān)系的所有特點(diǎn)，而且也是自我認(rèn)識(shí)中的重要基礎(chǔ)，有些大學(xué)生把它看成是自我價(jià)值和自尊的基礎(chǔ)。因此，失戀意味著重要關(guān)系的喪失。大學(xué)生由于失戀導(dǎo)致一系列生活和學(xué)習(xí)的不適應(yīng)狀態(tài)在大學(xué)校園里是非常常見(jiàn)的。如果能夠及時(shí)求助，學(xué)校心理咨詢(xún)員對(duì)其問(wèn)題進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，及時(shí)幫助其度過(guò)這段人生的低潮時(shí)期甚至灰暗時(shí)期，可能有助于大學(xué)生今后更好地適應(yīng)社會(huì)，更好地成長(zhǎng)。反之，如果沒(méi)有及時(shí)地幫助其走出低谷，有些大學(xué)生很可能就會(huì)錯(cuò)過(guò)人生的大好機(jī)遇，自暴自棄，更有甚者，走向人生另一個(gè)極端，自毀、自殺甚至殺人。

二、來(lái)訪者的自然情況、面臨問(wèn)題及相關(guān)背景

來(lái)訪者小雨(化名)，女，系大連某大學(xué)大一學(xué)生。小雨來(lái)到咨詢(xún)室時(shí)，是同學(xué)陪伴而來(lái)的，來(lái)訪者小雨主述，她已經(jīng)失眠一個(gè)多星期，在近兩天還曾用頭去撞過(guò)墻，也想過(guò)自殺。她告訴筆者，一個(gè)多星期前他男朋友跟她提出分手，她感到無(wú)法承受。她對(duì)男朋友的感情很深厚，在沒(méi)跟男朋友在一起前曾暗戀男朋友兩年，那是在高中期間，男友當(dāng)時(shí)有個(gè)女朋友，小雨還是默默地對(duì)他好，十分呵護(hù)體貼，那時(shí)男朋友也知道小雨喜歡他，并沒(méi)有拒絕接受她對(duì)他的好。就這樣，小雨默默地對(duì)男友喜歡了兩年，毫無(wú)怨言。兩年以后，小雨高中畢業(yè)了，男朋友跟前女友分開(kāi)，跟小雨在一起，小雨感到無(wú)比幸福。僅僅兩個(gè)月時(shí)間，小雨體會(huì)到從未有過(guò)的幸福，但是兩人考取了不同城市的大學(xué)，現(xiàn)在兩人在兩個(gè)城市上大學(xué)，每天通過(guò)電話及短信聯(lián)系，關(guān)系相處十分融洽，而且不久以前，男友還特意來(lái)大連看她。但是，讓她萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到的是，男友回去后突然打電話跟小雨提出分手，而且，短短幾天的時(shí)間，男朋友已有新女朋友。這種突如其來(lái)的打擊使年輕且人生經(jīng)歷少的小雨陷入很深的痛苦之中，無(wú)法自拔，已經(jīng)連續(xù)失眠了一個(gè)多星期，主要表現(xiàn)是早醒。小雨本想去七院(大連市心理醫(yī)院)求助，后來(lái)經(jīng)人介紹來(lái)到遼師大心理咨詢(xún)中心。

三、問(wèn)題形成的心理機(jī)制的診斷性假設(shè)分析

(一)臨床表現(xiàn)與初步分析

通過(guò)來(lái)訪者小雨描述的癥狀，筆者認(rèn)為來(lái)訪者小雨的失眠是由于生活中遇到重大生活應(yīng)激事件造成的。由于失戀使小雨產(chǎn)生如下癥狀：

1.失眠癥狀嚴(yán)重，已持續(xù)一個(gè)多星期，主要表現(xiàn)為早醒。來(lái)訪者主述，一個(gè)多星期以來(lái)每天半夜三點(diǎn)醒來(lái)，就再無(wú)法睡去，翻來(lái)覆去，腦子里很亂，經(jīng)常想起男朋友的事，使她這些天來(lái)一直精神恍惚。同時(shí)伴有入睡困難癥狀，這些天以來(lái)每天晚上小雨睡覺(jué)前，都要有同寢室的同學(xué)坐在小雨床前，握著她的手，并且都是很晚才能入睡。

2.嚴(yán)重影響正常生活學(xué)習(xí)。小雨這些天來(lái)，幾乎不怎么吃飯，沒(méi)有食欲。也不去上課，每天干什么都沒(méi)有精神，覺(jué)得很累。

3.非常自卑，不能正確評(píng)價(jià)自己。小雨原本是個(gè)非常漂亮的女孩子，但是現(xiàn)在她表現(xiàn)出認(rèn)為自己一無(wú)是處，對(duì)自己極度否認(rèn)。

4.有極端行為出現(xiàn)。小雨曾經(jīng)幾次用拳頭去打墻，經(jīng)常感到心很疼，自己無(wú)法承受。還曾用頭去撞墻，以此作為發(fā)泄。并且，最近幾天還經(jīng)常想到過(guò)自殺。

(二)問(wèn)題形成的診斷性假設(shè)分析

1. 早期經(jīng)歷的影響

筆者了解到，小雨在家里是典型的"獨(dú)生女"，她家庭生活條件非常優(yōu)越，從小一直是父母的"掌上明珠"，尤其是父親，對(duì)她寵愛(ài)有加。所以，小雨從小就很任性，在家嬌生慣養(yǎng)，她對(duì)痛苦的感受性會(huì)比同年齡的孩子高一些。而且通過(guò)筆者觀察，小雨性格更像"男孩子"類(lèi)型，一般不會(huì)通過(guò)流淚來(lái)發(fā)泄痛苦，更容易采取一些極端行為。

2. 失戀導(dǎo)致的失眠的惡性循環(huán)的全過(guò)程分析

小雨由于失戀產(chǎn)生了極端低落的情緒，從而產(chǎn)生失眠，嚴(yán)重影響了日常學(xué)習(xí)和生活。而且失戀使她給自己做出了錯(cuò)誤的認(rèn)知評(píng)價(jià)，認(rèn)為自己什么都做不好，一無(wú)是處。這種消極情緒與消極思維相互作用，使原本自省能力就很強(qiáng)的小雨感到非常焦慮。再加上現(xiàn)在小雨對(duì)失眠的焦慮，很怕自己得了什么病，導(dǎo)致更加焦慮，又加速了失眠，進(jìn)入了失眠的惡性循環(huán)。

(三)臨床干預(yù)技術(shù)路線假設(shè)

小雨由于失戀導(dǎo)致情緒極差，甚至出現(xiàn)極端行為，失眠癥狀使她感到非常痛苦，所以筆者首先想從改變失眠入手，通過(guò)解決小雨最感到痛苦的失眠來(lái)帶動(dòng)小雨生活中的積極情緒和積極方面，使之達(dá)到良性循環(huán)。筆者認(rèn)為可以從建立積極情緒和認(rèn)知結(jié)構(gòu)兩大目標(biāo)入手，重新塑造來(lái)訪者的認(rèn)知心理結(jié)構(gòu)。

所以，整個(gè)治療過(guò)程從塑造積極心態(tài)為目標(biāo)，以放松后暗示為主要形式，重點(diǎn)解決來(lái)訪者的失眠癥狀，從而改變她的不良情緒。

(四)臨床干預(yù)技術(shù)路線制定的理論依據(jù)

1.條件性情緒反射

早在20世紀(jì)二三十年代，行為主義學(xué)派創(chuàng)始人華生提出了"S-R心理學(xué)"即"刺激-反應(yīng)心理學(xué)"[[1]]。到了四五十年代，美國(guó)著名心理學(xué)家霍爾和斯金納等進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，探討條件性情緒反射。他們把條件性情緒反射稱(chēng)作CER，其中的C代表引起情緒的條件，E代表情緒，R代表反應(yīng)行為。遼寧師范大學(xué)心理咨詢(xún)中心普遍采用【S-E-R】[[2]]代表情緒性條件反射，因?yàn)檫@種條件性情緒反射常常是來(lái)訪者無(wú)法意識(shí)到的或來(lái)訪者意識(shí)到卻無(wú)法控制的一種情緒反射，所以我們也把它成為潛意識(shí)條件性情緒反射【S-E-R】[[3]]。

情緒是整個(gè)心理機(jī)制的核心因素。情緒與思維是相互作用的。小雨由于失戀導(dǎo)致整個(gè)心境的低迷情緒狀態(tài)【E】，與睡眠這一刺激【S】建立了或者正在建立消極的潛意識(shí)條件性情緒反射【S-E-R】[[4]]，導(dǎo)致她睡眠過(guò)程中出現(xiàn)早醒和入睡困難等障礙。情緒在人的整個(gè)活動(dòng)中居于核心的地位。根據(jù)沃爾普的交互抑制原理，即個(gè)體不能同時(shí)對(duì)一個(gè)刺激產(chǎn)生兩種對(duì)立的情緒反應(yīng)[[5]]。筆者認(rèn)為可以通過(guò)臨床心理訓(xùn)練使來(lái)訪者在睡眠過(guò)程中建立積極的條件性情緒反射，使之達(dá)到良性循環(huán)，從而帶動(dòng)來(lái)訪者整個(gè)生活中的積極情緒狀態(tài)，同時(shí)抑制消極情緒的產(chǎn)生。

2.認(rèn)知結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

根據(jù)暗示理論以及潛意識(shí)條件性情緒反射原理，從認(rèn)知角度看，筆者認(rèn)為可以建立一個(gè)新的積極自信、樂(lè)觀向上的認(rèn)知心理結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，目的是每當(dāng)躺在床上馬上入睡或者剛從睡夢(mèng)中醒來(lái)時(shí)，所提取的知識(shí)都是積極、自信、樂(lè)觀、向上的，使得來(lái)訪者的整體心境都是愉快的，自信的。例如，躺在床上準(zhǔn)備入睡【S】--情緒興奮、愉快【E】--感覺(jué)床非常舒服，漸漸有些困意【R】;從睡夢(mèng)中醒來(lái)【S】--情緒輕松、愉快【E】--深呼吸、做了小程序放松、翻了個(gè)身睡著了【R】。

3.臨床心理訓(xùn)練

把以上情緒反射和認(rèn)知結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)結(jié)合起來(lái)，即通過(guò)臨床放松及暗示學(xué)習(xí)技術(shù)，把來(lái)訪者的積極的認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)牢牢地鞏固在大腦里，并且不斷得到強(qiáng)化。不僅使來(lái)訪者在睡眠過(guò)程中融入積極樂(lè)觀的情緒，而且要帶動(dòng)來(lái)訪者整個(gè)生活的積極情緒狀態(tài)。

四、臨床干預(yù)的方法過(guò)程及問(wèn)題

(一)針對(duì)來(lái)訪者小雨的問(wèn)題，筆者首先對(duì)來(lái)訪者小雨進(jìn)行了認(rèn)知調(diào)整。

1.幫其正確分析自己遇到的問(wèn)題，理清自己目前頭腦中混亂的想法。

2.使她認(rèn)識(shí)到自己目前是情緒波動(dòng)，學(xué)會(huì)作情緒的主人。

3. 理清對(duì)愛(ài)情的一系列不正確認(rèn)知，樹(shù)立正確的愛(ài)情觀。

4. 筆者幫助小雨回憶以往經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)自己身上存在的優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)其自信心。

5.教給來(lái)訪者小雨一些應(yīng)對(duì)失眠的策略性知識(shí)及小程序放松程序。

(二)對(duì)來(lái)訪者目前極端的情緒進(jìn)行放松訓(xùn)練

1.2005年11月5日，筆者向來(lái)訪者解釋了情緒對(duì)失眠的影響原理，并與小雨一起分析了消極情緒對(duì)失眠影響的復(fù)雜循環(huán)系統(tǒng)。

2.2005年11月5日到2005年11月8日，筆者對(duì)來(lái)訪者小雨共進(jìn)行了三次放松訓(xùn)練。整個(gè)放松訓(xùn)練以解決失眠問(wèn)題為目標(biāo)，在放松過(guò)程中，加入應(yīng)付失眠的程序及適當(dāng)?shù)姆e極語(yǔ)言暗示。

(三)在臨床放松訓(xùn)練中所包含的知識(shí)要素

1. 問(wèn)題情境(S刺激)：失眠問(wèn)題情境

2.積極的程序性知識(shí)：在深度放松狀態(tài)下，一呈現(xiàn)問(wèn)題情境(S刺激)，便立即自動(dòng)做出新的行為反應(yīng)，運(yùn)用積極的語(yǔ)言暗示，使積極的程序性知識(shí)達(dá)到優(yōu)勢(shì)，代替原有的消極的程序性知識(shí)，重新塑造來(lái)訪者的心理結(jié)構(gòu)。在該程序性知識(shí)中，也夾帶積極的陳述性知識(shí)。

3.調(diào)動(dòng)來(lái)訪者情緒體驗(yàn)的情感組織者：情感組織者，相當(dāng)于認(rèn)知心理領(lǐng)域提出的"情感性先行組織者"，也是在知識(shí)智力觀下受"先行組織者"[[6]]這一概念的啟發(fā)而產(chǎn)生的。情感組織者是指在臨床心理訓(xùn)練中通過(guò)語(yǔ)言、想象等使來(lái)訪者產(chǎn)生積極的情感狀態(tài)以促進(jìn)心理治療效果的臨床技術(shù)。筆者運(yùn)用了情感組織者把來(lái)訪者的積極的情緒狀態(tài)調(diào)動(dòng)起來(lái)，以覆蓋消極的情緒狀態(tài)。

五.本案例取得的效果及其分析

(一)取得效果信息的反饋途徑：電話隨訪。

(二)臨床技術(shù)干預(yù)的效果：在三次心理訓(xùn)練后，效果非常明顯，第一次放松后，來(lái)訪者反饋說(shuō)，已經(jīng)能夠睡著了，但夢(mèng)會(huì)多一些。第二次和第三次放松后，小雨的生活已經(jīng)開(kāi)始接近以前的生活狀態(tài)。2005年11月19日，筆者與來(lái)訪者小雨進(jìn)行了最后一次面談，小雨失眠癥狀已經(jīng)消失，學(xué)習(xí)和生活已經(jīng)走上正常軌道，能夠正確面對(duì)自己的感情問(wèn)題，在臨床上取得了顯著的效果。

(三)取得臨床干預(yù)的效果的因素分析：

1.采用新的認(rèn)知行為療法，能夠看到來(lái)訪者失眠的內(nèi)在心理機(jī)制，具有很大的優(yōu)越性，為本案例的成功奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

2.根據(jù)知識(shí)分類(lèi)理論[[7]]，筆者作為咨詢(xún)者始終能夠看到來(lái)訪者大腦中的錯(cuò)誤的程序性知識(shí)的運(yùn)行，并且能夠運(yùn)用臨床放松技術(shù)把積極的正確的程序性知識(shí)輸入來(lái)訪者的知識(shí)系統(tǒng)，用以覆蓋原有消極的錯(cuò)誤的程序性知識(shí)。

3.情感組織者的恰當(dāng)運(yùn)用，充分調(diào)動(dòng)了來(lái)訪者的積極的情緒體驗(yàn)，縮短了整個(gè)治療過(guò)程，是一個(gè)極大的成功。

4.來(lái)訪者本身的因素也促成了本案例的成功。來(lái)訪者求助動(dòng)機(jī)強(qiáng)、積極的配合、本身的努力這些都是本案例取得明顯效果不可缺少的因素。

六、問(wèn)題與討論

這個(gè)案例筆者采用了不同于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的新的認(rèn)知行為療法，運(yùn)用臨床放松和暗示技術(shù)，結(jié)合情感組織者和積極的程序性知識(shí)的輸入，不但治療的時(shí)間短，而且在治療效果中也取得了極大的成功。

筆者認(rèn)為，上文中采用的新的認(rèn)知行為療法，與傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法相比，具有很多的優(yōu)勢(shì)：

1.傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法大多是對(duì)來(lái)訪者的外部癥狀表現(xiàn)進(jìn)行干預(yù)，不去探討其癥狀的內(nèi)在機(jī)制;而新的認(rèn)知行為療法能夠看到來(lái)訪者問(wèn)題形成的心理機(jī)制及形成的循環(huán)過(guò)程，例如本案例中，咨詢(xún)者分析了來(lái)訪者失眠產(chǎn)生的心理機(jī)制及其循環(huán)機(jī)制，從而進(jìn)行有效干預(yù)，以積極的程序性知識(shí)代替消極的程序性知識(shí)。

2.新的認(rèn)知行為療法與傳統(tǒng)的認(rèn)知療法相比，一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)在于，咨詢(xún)者能夠控制來(lái)訪者大腦中的知識(shí)的運(yùn)行，特別是程序性知識(shí)的運(yùn)行。通過(guò)控制知識(shí)，從而控制情緒。

3.在認(rèn)知調(diào)整中，除了運(yùn)用了傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整以外，新的認(rèn)知行為療法也注重策略性知識(shí)的輸入。認(rèn)知策略對(duì)于行為障礙的矯正有重大意義的。

可以說(shuō)，新的認(rèn)知行為療法既運(yùn)用了傳統(tǒng)療法的優(yōu)勢(shì)，又進(jìn)行了新的整合及深入研究，在心理咨詢(xún)領(lǐng)域日益發(fā)揮著重要作用，特別是在大學(xué)校園里解決大學(xué)生心理問(wèn)題更體現(xiàn)了其治療時(shí)間短及效果顯著的優(yōu)勢(shì)。

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