2022年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師精選知識(shí)點(diǎn)：不孕癥（上）

2022年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師精選知識(shí)點(diǎn)：不孕癥

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不育與不孕的區(qū)別?

能懷孕而無(wú)正常足月分娩的不育，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、宮外孕等，雖妊娠而無(wú)活嬰獲得，不屬不孕癥范圍。

【病因】

原因不明性不孕?

——如未進(jìn)行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)，原因不明的診斷只能認(rèn)為是“未找到原因”，因有遺漏子宮內(nèi)膜異位癥的可能。

不明原因性不孕?

——經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，仍然未找到原因的不孕。

【診斷要點(diǎn)】

通過(guò)男女雙方全面檢查找出原因，是診斷不孕癥的關(guān)鍵，需男方檢查、女方檢查、免疫學(xué)檢查。

一、男方檢查

詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)慢性病病史，如結(jié)核、腮腺炎等;

了解性生活情況，有無(wú)性交困難;

檢查外生殖器有無(wú)畸形或病變;

重點(diǎn)是精液常規(guī)檢查。

---精液常規(guī)檢查---

取材：WHO建議間隔一個(gè)月以上至少兩次取精液進(jìn)行分析結(jié)果可靠。取精液，要求禁欲3天。

精液常規(guī)正常值：按WHO提示——

每次排出精液量≥2ml，一般不超過(guò)6ml;

室溫下60分鐘能液化;

pH為7.2～7.8;

密度≥20.0×106/ml;

精子運(yùn)動(dòng)活力分為“a、b、c、d”4級(jí)。

a：快速前向運(yùn)動(dòng);

b：慢速呆滯的前向運(yùn)動(dòng);

c：非前向運(yùn)動(dòng);

d：不動(dòng)

正常時(shí)前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)≥50%(射精1小時(shí)內(nèi));

頭形態(tài)正常精子數(shù)應(yīng)≥30%;

白細(xì)胞<1×106/ml。

精液異常——低于以上正常標(biāo)準(zhǔn)!

精子密度少于2000萬(wàn)/ml為少精，少于500萬(wàn)/ml為嚴(yán)重少精，射出有精液而未檢出有精子為無(wú)精;

精子活力a與b類(lèi)之和少于50%或a少于25%為弱精;

頭部形態(tài)正常精子少于30%為畸形精子癥。

WHO五版對(duì)以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一些新的修訂：

密度≥15.0×106/ml;

精子快速向前運(yùn)動(dòng)和慢速呆滯的前向運(yùn)動(dòng)統(tǒng)稱(chēng)為前向運(yùn)動(dòng)，≥32%為正常;

正常形態(tài)精子數(shù)應(yīng)≥15%，≥4%即可用于子宮腔內(nèi)人工授精

二、女方檢查

1.問(wèn)病史

2.體格檢查——注意檢查第二性征及內(nèi)、外生殖器的發(fā)育情況，有無(wú)畸形、炎癥、包塊等。

3.女性不孕特殊檢查

第一步：卵巢功能檢查

第二步：輸卵管通暢試驗(yàn)

第三步：宮腔鏡檢查

腹腔鏡檢查

第一步：卵巢功能檢查的方法有哪些?

常用的方法有---

B超

基礎(chǔ)體溫測(cè)定

陰道細(xì)胞涂片

宮頸黏液檢查

經(jīng)前診斷性刮宮(子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查)

女性激素測(cè)定

基礎(chǔ)體溫測(cè)定：

單相——無(wú)排卵;

雙相——有排卵。

陰道細(xì)胞涂片：

角化細(xì)胞隨雌激素輕、中、重度影響分別占20%、20%～60%及60%以上。

宮頸黏液檢查：

羊齒植物狀結(jié)晶——E影響;

橢圓體狀結(jié)晶——P影響。

經(jīng)前診斷性刮宮(子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查)：

分泌期改變——表明曾有過(guò)排卵;

分泌特征落后2天以上——診斷黃體功能不足;

增殖期改變——提示無(wú)排卵。

女性激素測(cè)定：

1.排卵前血LH水平波動(dòng)在5～10IU/L，排卵期前血LH上升，較LH基值增加1倍為起始峰，約16小時(shí)達(dá)峰值(40～200IU/L)則80%以上在24小時(shí)內(nèi)排卵。

2.血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示排卵;黃體中期血孕酮濃度應(yīng)高達(dá)31.8nmol/L(10ng/ml)，低于此值可以認(rèn)為黃體功能不足。

3.閉經(jīng)患者血FSH>40IU/L提示卵巢內(nèi)卵泡耗竭，閉經(jīng)為卵巢性。

第二步：輸卵管通暢試驗(yàn)：

常用方法有——輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影及子宮輸卵管超聲造影。

第三步：宮腔鏡、腹腔鏡

三、免疫學(xué)檢查

1.性交后試驗(yàn)

目的：主要檢測(cè)宮頸黏液對(duì)精子的反應(yīng)及精子穿透黏液的能力，是檢測(cè)女性生殖道局部抗精子抗體的方法。

時(shí)間：近排卵期。禁欲至少2天性交后仰臥30分鐘，最好在2～6小時(shí)內(nèi)去婦科行宮頸黏液檢查。

結(jié)果：如每高倍視野(400×)有50個(gè)以上活動(dòng)精子，認(rèn)為結(jié)果良好;具有20個(gè)以上活動(dòng)精子，可認(rèn)為正常。

2.精子免疫學(xué)檢查

①檢查精子表面抗體，用直接法。

方法：MAR試驗(yàn)則將新鮮精液與包裹人IgG乳膠粒或綿羊紅細(xì)胞混合，混合液中加入抗人IgG抗血清。

結(jié)果：被顆粒黏附的精子應(yīng)少于10%;

②檢測(cè)血清、宮頸黏液中抗體：可用正常供精者精子進(jìn)行，從而間接測(cè)定

【處理要點(diǎn)】

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