2022年婦產科主治醫(yī)師精選知識點:不孕癥(上)
2022年婦產科主治醫(yī)師精選知識點:不孕癥
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不育與不孕的區(qū)別?
能懷孕而無正常足月分娩的不育,如流產、早產、死胎、死產、宮外孕等,雖妊娠而無活嬰獲得,不屬不孕癥范圍。
【病因】
原因不明性不孕?
——如未進行腹腔鏡與開腹手術,原因不明的診斷只能認為是“未找到原因”,因有遺漏子宮內膜異位癥的可能。
不明原因性不孕?
——經腹腔鏡或開腹手術,仍然未找到原因的不孕。
【診斷要點】
通過男女雙方全面檢查找出原因,是診斷不孕癥的關鍵,需男方檢查、女方檢查、免疫學檢查。
一、男方檢查
詢問既往有無慢性病病史,如結核、腮腺炎等;
了解性生活情況,有無性交困難;
檢查外生殖器有無畸形或病變;
重點是精液常規(guī)檢查。
---精液常規(guī)檢查---
取材:WHO建議間隔一個月以上至少兩次取精液進行分析結果可靠。取精液,要求禁欲3天。
精液常規(guī)正常值:按WHO提示——
每次排出精液量≥2ml,一般不超過6ml;
室溫下60分鐘能液化;
pH為7.2~7.8;
密度≥20.0×106/ml;
精子運動活力分為“a、b、c、d”4級。
a:快速前向運動;
b:慢速呆滯的前向運動;
c:非前向運動;
d:不動
正常時前向運動精子數(shù)≥50%(射精1小時內);
頭形態(tài)正常精子數(shù)應≥30%;
白細胞<1×106/ml。
精液異常——低于以上正常標準!
精子密度少于2000萬/ml為少精,少于500萬/ml為嚴重少精,射出有精液而未檢出有精子為無精;
精子活力a與b類之和少于50%或a少于25%為弱精;
頭部形態(tài)正常精子少于30%為畸形精子癥。
WHO五版對以上標準進行了一些新的修訂:
密度≥15.0×106/ml;
精子快速向前運動和慢速呆滯的前向運動統(tǒng)稱為前向運動,≥32%為正常;
正常形態(tài)精子數(shù)應≥15%,≥4%即可用于子宮腔內人工授精
二、女方檢查
1.問病史
2.體格檢查——注意檢查第二性征及內、外生殖器的發(fā)育情況,有無畸形、炎癥、包塊等。
3.女性不孕特殊檢查
第一步:卵巢功能檢查
第二步:輸卵管通暢試驗
第三步:宮腔鏡檢查
腹腔鏡檢查
第一步:卵巢功能檢查的方法有哪些?
常用的方法有---
B超
基礎體溫測定
陰道細胞涂片
宮頸黏液檢查
經前診斷性刮宮(子宮內膜組織學檢查)
女性激素測定
基礎體溫測定:
單相——無排卵;
雙相——有排卵。
陰道細胞涂片:
角化細胞隨雌激素輕、中、重度影響分別占20%、20%~60%及60%以上。
宮頸黏液檢查:
羊齒植物狀結晶——E影響;
橢圓體狀結晶——P影響。
經前診斷性刮宮(子宮內膜組織學檢查):
分泌期改變——表明曾有過排卵;
分泌特征落后2天以上——診斷黃體功能不足;
增殖期改變——提示無排卵。
女性激素測定:
1.排卵前血LH水平波動在5~10IU/L,排卵期前血LH上升,較LH基值增加1倍為起始峰,約16小時達峰值(40~200IU/L)則80%以上在24小時內排卵。
2.血孕酮水平大于16nmol/L(5ng/ml)提示排卵;黃體中期血孕酮濃度應高達31.8nmol/L(10ng/ml),低于此值可以認為黃體功能不足。
3.閉經患者血FSH>40IU/L提示卵巢內卵泡耗竭,閉經為卵巢性。
第二步:輸卵管通暢試驗:
常用方法有——輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影及子宮輸卵管超聲造影。
第三步:宮腔鏡、腹腔鏡
三、免疫學檢查
1.性交后試驗
目的:主要檢測宮頸黏液對精子的反應及精子穿透黏液的能力,是檢測女性生殖道局部抗精子抗體的方法。
時間:近排卵期。禁欲至少2天性交后仰臥30分鐘,最好在2~6小時內去婦科行宮頸黏液檢查。
結果:如每高倍視野(400×)有50個以上活動精子,認為結果良好;具有20個以上活動精子,可認為正常。
2.精子免疫學檢查
①檢查精子表面抗體,用直接法。
方法:MAR試驗則將新鮮精液與包裹人IgG乳膠粒或綿羊紅細胞混合,混合液中加入抗人IgG抗血清。
結果:被顆粒黏附的精子應少于10%;
②檢測血清、宮頸黏液中抗體:可用正常供精者精子進行,從而間接測定
【處理要點】
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