2017中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試沖刺考點:內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)

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　　“內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)”屬于中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中西醫(yī)結(jié)合外科學》肛門直腸疾病的考點，這個知識點因為記憶起來易混淆所以每年出題概率都很高。

　　內(nèi)痔是肛門直腸疾病中最常見的一種疾病，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現(xiàn)。

　　記憶口訣：女人懷孕。

　　口訣釋義：“女人”主內(nèi)，男人主外，所以內(nèi)痔多見于女性，女人懷孕后肚子會突出，會有下墜感，生產(chǎn)時會有出血。

　　關(guān)于內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)的延伸閱讀——痔

　　【痔的分類和病理】

　　臨床上根據(jù)痔發(fā)生部位的不同，主要分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種

　　1.內(nèi)痔

　　內(nèi)痔(internal hemorrhoid)是發(fā)生于齒線上，由直腸上靜脈叢淤血、擴張、屈曲所形成的柔軟靜脈團。內(nèi)痔是肛門直腸疾病中最常見的一種疾病，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現(xiàn)。常見并發(fā)癥有下血、嵌頓、貧血。內(nèi)痔表面為直腸粘膜所覆蓋，好發(fā)于肛門右前、右后和左側(cè)正中部位(即膀胱截石位3、7、11點處)。

　　內(nèi)痔分期：Ⅰ期內(nèi)痔、Ⅱ期內(nèi)痔、Ⅲ期內(nèi)痔、Ⅳ期內(nèi)痔(嵌頓性內(nèi)痔)。

　　2.外痔

　　外痔(external hemorrhoid)是發(fā)生于齒線下，由痔外靜脈叢擴大、曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復發(fā)炎纖維增生所形成的疾病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現(xiàn)。外痔表面為肛管皮膚所覆蓋，不能送入肛門，不易出血。

　　3.混合痔

　　混合痔(combined hemorrhoids)是直腸上、下靜脈叢淤血、擴張、屈曲相互溝通吻合而形成的靜脈團。其位于齒線上下，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。內(nèi)痔發(fā)展到二期以上時多形成混合痔，故又被稱為“帶有外部成分的內(nèi)痔”。混合痔逐步發(fā)展，周圍組織被破壞和發(fā)生萎縮，肥大的肛墊逐漸增大、下移、脫出至肛門外。當脫出痔塊在肛周呈梅花狀時，叫做“環(huán)行痔”(annulus hemorrhoids)。脫出痔若被痙攣的括約肌嵌頓，乃至水腫、瘀血甚至壞死，臨床上稱為嵌頓性痔或絞窄性痔。

　　【痔的臨床表現(xiàn)】

　　1.癥狀

　　(1)便血：無痛性間歇性便血是內(nèi)痔最常見的早期癥狀。多表現(xiàn)為便后肛門出血，血色鮮紅，不與糞便相混或便上帶血。

　　【習題】

　　內(nèi)痔最常見的早期癥狀是(　)

　　A.無痛性間歇性便血　　　　　B.脫出

　　C.疼痛　　　　　　　　　　　D.瘙癢

　　E.便秘

　　答案：A

　　(2)脫出：內(nèi)痔痔核增大，排便時受糞便擠壓，與肌層分離脫出肛外。早期表現(xiàn)為便時脫出，便后能自行還納;后期經(jīng)常脫出而不能自行還納，須用手托復位。

　　(3)疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，當痔核發(fā)炎腫脹，或痔內(nèi)血栓形成時，則有疼痛，且疼痛常相伴隨大便不盡感。當痔核脫出嵌頓，感染而出現(xiàn)水腫、壞死時，局部疼痛劇烈。

　　(4)腫脹：多見于炎性外痔和血栓性外痔。

　　(5)異物感：多見于結(jié)締組織性外痔。肛門邊緣贅生皮瓣，便后肛門不易擦凈，平素自覺肛門有異物感。

　　(6)粘液外溢：直腸粘膜長期受痔核刺激，產(chǎn)生炎癥性滲出，使分泌物增多。

　　(7)瘙癢：因分泌物或脫出痔核刺激，致使肛門周圍潮濕不潔而發(fā)生濕疹和瘙癢。

　　(8)便秘：痔患者常因便時恐懼出血而人為控制大便，造成習慣性便秘。

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　　2.體征

　　血栓性外痔可見肛門緣周圍，有暗紫色橢圓形腫塊突起，表面水腫。結(jié)締組織性外痔可見肛門緣有不規(guī)則贅皮突起。內(nèi)痔或混合痔一般不能見之于外，當痔核發(fā)生脫出時，可見脫出痔塊呈暗紫色，時有活動出血點。

　　【痔的輔助檢查】

　　1.指診　內(nèi)痔可觸及顆粒狀、柔軟腫塊。血栓性外痔觸之質(zhì)硬，劇痛，不能活動。

　　2.肛門鏡檢。

　　【痔的診斷與鑒別診斷】

　　主要靠肛門直腸檢查作出診斷。

　　直腸指檢雖對痔的診斷意義不大，但可了解直腸內(nèi)有無其他病變。

　　肛門鏡檢查可確診，不僅能見到痔的情況，還可觀察到直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等。

　　【痔的治療】

　　1.治療原則

　　(1)對多數(shù)處于靜止、無癥狀狀態(tài)的痔無需治療。

　　(2)有癥狀的痔如并發(fā)出血、血栓、痔核脫出以及嵌頓時，僅需積極對癥處理，無需力求根治。

　　(3)以非手術(shù)治療為主，癥狀嚴重、反復發(fā)作者手術(shù)治療。

　　2.西醫(yī)治療(略)

　　3.中醫(yī)治療

　　【習題】

　　患者有內(nèi)痔史，近日大便帶血，血色鮮紅，間或有便后滴血，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。其治法是(　)

　　A.清熱利濕止血

　　B.補氣升提止血

　　C.清熱涼血祛風

　　D.通腑泄熱化瘀

　　E.固脫潤腸通便

　　答案：C

　　(1)辨證論治

　?、亠L傷腸絡(luò)證

　　治法　清熱涼血祛風。

　　方藥　涼血地黃湯或槐花散加減。

　?、跐駸嵯伦⒆C

　　治法　清熱滲濕止血。

　　方藥　臟連丸加減。

　?、蹥鉁鲎C

　　治法　清熱利濕，祛風活血。

　　方藥　止痛如神湯加減。

　?、芷⑻摎庀葑C

　　治法　補氣升提。

　　方藥　補中益氣湯加減

　　(2)外治

　?、傺捶ǎ哼m用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔脫出或外痔腫脹明顯或脫肛者。

　?、谕夥蠓ǎ哼m用于各期內(nèi)痔、外痔感染發(fā)炎及手術(shù)后換藥。

　　③塞藥法：適用于一、二期內(nèi)痔。

　?、芸葜谭ǎ哼m用于二、三期內(nèi)痔。

　　(3)注射療法：是運用具有腐蝕作用的藥物，注入痔核及痔核周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應，使小血管閉塞和痔核內(nèi)纖維組織增生，從而促使痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達到痊愈的目的。

　　適應證：各期內(nèi)痔，混合痔的內(nèi)痔部分。

　　禁忌證：外痔;內(nèi)痔伴有肛門周圍急慢性炎癥或腹瀉，內(nèi)痔伴有嚴重肺結(jié)核、高血壓以及肝、腎疾病、血液病患者;因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔;臨產(chǎn)期孕婦。

　　4.其他療法 有冷凍療法、激光治療。

　　7.手術(shù)療法

　　(1)痔切除術(shù)：適用于結(jié)締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。

　　(2)血栓外痔剝離術(shù)：適用于血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。

　　(3)外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)：適用于混合痔。

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