2017年經(jīng)濟(jì)師考試中級(jí)保險(xiǎn)專業(yè)考點(diǎn)預(yù)習(xí)：健康保險(xiǎn)

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　　第十二章 健康保險(xiǎn)

　　第一節(jié) 健康保險(xiǎn)的概念和特征

　　一.健康保險(xiǎn)的概念

　　在有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病、分娩及其所造成殘疾或死亡，保險(xiǎn)人按照合同規(guī)定，承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的一種保險(xiǎn)。

　　二.健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)：

　　1.疾病是由被保險(xiǎn)人自身內(nèi)在的原因引起的;2.疾病由偶然的原因引起的;3.疾病是由于非先天性原因引起的;

　　三.健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的特征

　　(一)保自己;(二)保現(xiàn)在;(三)保身體;(四)一般不指定受益人

　　四.健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)

　　(一)承保風(fēng)險(xiǎn)較為特殊;(二)保險(xiǎn)期限一般為一年;(三)精算要求較為特殊;(四)承保保準(zhǔn)十分嚴(yán)格;(五)采取多種方式進(jìn)行成本分?jǐn)?(六)兼具給付性和補(bǔ)償性特征;(七)給付時(shí)經(jīng)常參照既往理賠經(jīng)驗(yàn);

　　五.商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較

　　1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制的或不可選擇的，而商業(yè)健康保險(xiǎn)是完全自愿的和可選擇的;

　　2.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性表現(xiàn)為社會(huì)財(cái)富的二次分配，而商業(yè)健康保險(xiǎn)的公平性表現(xiàn)為權(quán)利和義務(wù)對(duì)等;

　　3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是非盈利性的，而商業(yè)健康保險(xiǎn)是盈利性的;

　　4.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家財(cái)政兜底，而商業(yè)健康保險(xiǎn)必須自負(fù)盈虧

　　5.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)在保費(fèi)計(jì)算和產(chǎn)品形態(tài)上，均存在一定的差異。

　　第二節(jié) 健康保險(xiǎn)的特有條款和產(chǎn)品定價(jià)

　　一.健康保險(xiǎn)的特有條款

　　1.既存狀況條款;2.免賠額條款;3.比例給付條款;4.給付限額條款;5.體檢條款;6.轉(zhuǎn)換條款;7.協(xié)調(diào)給付條款;8.職業(yè)變更條款;9.保證續(xù)保條款

　　二.健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品定價(jià)

　　(一)健康產(chǎn)品定價(jià)需要的統(tǒng)計(jì)資料

　　1.內(nèi)部資料;2.外部資料。

　　(二)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基本原理

　　1.平衡原理;2.共濟(jì)原理

　　(三)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)應(yīng)遵循的原則

　　1.保費(fèi)充足原則; 2.保費(fèi)合理原則;3.保費(fèi)競(jìng)爭(zhēng)性原則;4.保費(fèi)公平原則;5.反應(yīng)靈敏原則;6.相對(duì)穩(wěn)定原則

　　(四)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的常用方法

　　1.階梯費(fèi)率法;2.逐年變動(dòng)費(fèi)率法;3.均衡保費(fèi)法;4.統(tǒng)一費(fèi)率法。

　　第三節(jié) 健康保險(xiǎn)的基本種類

　　健康保險(xiǎn)的基本種類

　　健康保險(xiǎn)包括：疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)四大類。

　　一、基本不同風(fēng)險(xiǎn)保障內(nèi)容的健康保險(xiǎn)種類

　　(一)疾病保險(xiǎn)

　　1)疾病保險(xiǎn)的基本特點(diǎn)：

　　個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn)種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。

　　一般規(guī)定一個(gè)等待期或觀察期，等待期或觀察期一般為180天;

　　疾病保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且保障程度都高;

　　疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限較長(zhǎng);

　　疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清;

　　疾病保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)別

　　a.根據(jù)保險(xiǎn)期限劃分，重大疾病保險(xiǎn)可以分為定期重大疾病保險(xiǎn)和終身重大疾病保險(xiǎn)兩種;

　　b.根據(jù)給付方式劃分，重大疾病保險(xiǎn)可以分為提前給付型、附加給付型、獨(dú)立主險(xiǎn)型、按比例給付型和回購(gòu)選擇型

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　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)

　　(1)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要種類

　　1)與醫(yī)療保險(xiǎn)行為直接相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)

　　2)從保險(xiǎn)公司給付方式的角度考慮的醫(yī)療保險(xiǎn)

　　(2)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種

　　(三)護(hù)理保險(xiǎn)

　　(四)失能收入損失保險(xiǎn)

　　1)含義：失能收入損失保險(xiǎn)是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾，喪失工作能力不能工作，以致失去收入或減少收入時(shí)，由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)。

　　2)失能收入損失保險(xiǎn)的特點(diǎn)

　　a.保險(xiǎn)金的確定難度很大，只能提供部分補(bǔ)償。b.保險(xiǎn)金支付的重復(fù)性和長(zhǎng)期性

　　c.費(fèi)率厘定的難度較大d.易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)

　　3)失能收入損失保險(xiǎn)的類別和主要內(nèi)容

　　4)失能收入損失保險(xiǎn)的承保方式

　　二、其他分類標(biāo)準(zhǔn)下的健康保險(xiǎn)種類

　　(1)按照投保對(duì)象不同，個(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn);

　　(2)按照保險(xiǎn)期間長(zhǎng)短不同，短期和長(zhǎng)期健康保險(xiǎn);

　　(3)按照險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)不同，主險(xiǎn)和附加險(xiǎn);

　　(4)按照組織性質(zhì)不同，商業(yè)、社會(huì)和管理式保險(xiǎn);

　　(5)按照續(xù)效方式不同，可任意取消健康保險(xiǎn)、有條件取消健康保險(xiǎn)、有條件續(xù)保健康保險(xiǎn)和保證可續(xù)保健康保險(xiǎn);

　　(6)按照健康保險(xiǎn)中有無(wú)附加利益，有附加利益和無(wú)附加利益保險(xiǎn)。

　　(7)按照我國(guó)目前健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)口徑，健康保險(xiǎn)、健康保障委托管理業(yè)務(wù)和健康服務(wù)。

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