2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)講義第二十三章
本文介紹2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)復(fù)習(xí)講義第二十三章降血糖藥內(nèi)容供考生參閱,希望對(duì)備考2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網(wǎng)校隨時(shí)更新中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)考點(diǎn)解析,歡迎考生持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試頻道。
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第二十三章 降血糖藥
口服降糖藥主要包括磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素等。其中,磺脲類有: 甲磺丁脲(D860)、優(yōu)降糖、美吡達(dá)、達(dá)美康、克糖利、糖適平;雙胍類有: 二甲雙胍(降糖片,美迪康,迪化糖錠,格化止等)、苯乙雙胍(降糖靈);α-葡萄糖苷酶抑制劑有: 阿卡波糖。
一、磺脲類
(一)作用機(jī)制:磺脲類通過(guò)作用于胰島b細(xì)胞表面的受體促進(jìn)胰島素釋放,其降血糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量(30%以上)有功能的胰島b細(xì)胞組織,改善胰島素受體和(或)受體后缺陷,增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。
(二)適應(yīng)證:
(1)2型糖尿病病人用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得 良好控制;
(2)2型糖尿病病人如已應(yīng)用胰島素治療,其每日用量在20~30U以下;
(3)2型糖尿病病人對(duì)胰島素抗藥性或不敏感,胰島素每日用量雖超過(guò)30U,亦可試加用磺脲類藥。
(三)禁忌證:
(1)1型糖尿病病人
(2)2型糖尿病病人 合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全
(3)合并妊娠病人。
(四)常用的磺脲類藥物
第一代:50年代開(kāi)始用于臨床,有甲磺丁脲(D860)和氯磺丙脲;
1、甲磺丁脲(D860): 口服后胃腸吸收快,3-4小時(shí)達(dá)到高峰,半衰期4.5-6.5小時(shí),有效時(shí)間6-12小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)90%從腎臟排出。 每片為500mg,每天最大劑量為2000-3000 mg,可分2-3次餐前30分鐘口服。每日僅服500 mg者,可早餐前30分鐘1次口服。 肝腎功能不全者禁用。 在老年糖尿病患者中有引起持續(xù)性低血糖的危險(xiǎn),故應(yīng)慎用。
2、氯磺丙脲:因其作用時(shí)間最長(zhǎng),副作用較大,目前臨床已很少選用。
第二代:60年代開(kāi)始用于臨床,包括:格列苯脲(優(yōu)降糖); 格列吡嗪(美吡達(dá)或優(yōu)噠靈);格列齊特(達(dá)美康);格列波脲(克糖利);格列喹酮(糖適平)。
1、優(yōu)降糖:降糖作用為D860的200倍,降糖作用在口服降糖藥中最強(qiáng);口服后15-20分鐘開(kāi)始起作用;高峰在2-5小時(shí),半衰期10-16小時(shí),作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí);經(jīng)腎臟和膽汁排泄各占50%;每片為2.5mg,一般用量為每日2.5-15mg,每日最大量不能超過(guò)20mg。每日用量2.5-5mg者,可早餐前30分鐘一次口服。如需要7.5-15mg者,以早晚餐各服一次為宜;最大副作用是較容易導(dǎo)致低血糖,甚至導(dǎo)致嚴(yán)重或頑固性低血糖,甚至于低血糖昏迷;老年糖尿病,肝腎功能不全和有心腦血管并發(fā)癥的病人,應(yīng)慎用或不用。即使選用,起始量和維持量務(wù)必要進(jìn)一步減小以防低血糖。
2、美吡達(dá):降糖作用僅次于優(yōu)降糖,為D860的100倍;口服吸收快而完全,30分鐘即開(kāi)始發(fā)揮作用,1-2.5小時(shí)達(dá)高峰,半衰期為2-4小時(shí);24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排泄達(dá)97%;一般不易發(fā)生體內(nèi)蓄積,不會(huì)發(fā)生持續(xù)的低血糖。 一般從小劑量開(kāi)始服用,5mg每日早餐前30分鐘口服,老年患者減半,以后根據(jù)空腹及餐后2小時(shí)血糖逐漸調(diào)整劑量,一般劑量為每日10-20mg,分2-3次于餐前30分鐘口服。
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3、達(dá)美康:降糖作用溫和,僅為D860的10倍;口服后胃腸吸收迅速,2-6小時(shí)達(dá)高峰,半衰期為10-12小時(shí),作用持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí);60%-70%從腎臟排泄,10%-20%自胃腸道排出;比較適用于老年糖尿病患者。每片80mg, 有些老年患者可能每天半片或1片即已足夠。大多數(shù)患者需要每日服用2片,早晚餐前30分鐘各服1片。需要時(shí)還可增加至每日3片,三餐前30分鐘各1片,全日最大劑量不能超過(guò)4片(320mg);大多數(shù)患者對(duì)達(dá)美康耐受性好,偶有腹痛、惡心、頭暈及皮疹,劑量過(guò)大者也可引起低血糖反應(yīng)。
4、克糖利:降糖作用強(qiáng)度為D860的40倍,出現(xiàn)低血糖的機(jī)會(huì)少;口服后可迅速?gòu)奈改c道完全吸收,2-4小時(shí)即達(dá)高峰,半衰期為10-12小時(shí),主要從腎臟排泄;用量一般在12.5mg-75mg之間,大多數(shù)患者每日需要50mg,分早、晚餐前30分口服。也有部分病人劑量需增加至75mg才能控制血糖。
5、糖適平:口服后吸收快而完全,2-3小時(shí)達(dá)高峰,8小時(shí)后血中幾乎測(cè)不出,95%從膽道經(jīng)腸隨糞便排泄,僅5%由腎臟排出;適用于老年糖尿病、糖尿病伴輕、中度腎功能減退及服用其它磺脲類藥物反復(fù)發(fā)生低血糖。;一般每日劑量為30-180mg,分2-3次餐前30分口服。
總之,選用磺脲類藥物時(shí),以年輕至中度2型糖尿病且經(jīng)濟(jì)不富裕者,可首選優(yōu)降糖或D860。經(jīng)濟(jì)富裕者及老年糖尿病病人應(yīng)首選美吡達(dá)、達(dá)美康或克糖利。腎功能不全者首選糖適平或胰島素治療。特別需強(qiáng)調(diào)的是,磺脲類藥物之間不宜同時(shí)應(yīng)用。一些中成藥,如消渴丸(10粒消渴丸相當(dāng)于1片優(yōu)降糖)等含有優(yōu)降糖等成份。很多所謂的"偏方、秘方、特效方",都是把一些中草藥做成粉末,加入優(yōu)降糖或苯乙雙胍,然后裝入膠囊、壓成片劑或做成沖劑出售。
5、磺脲類藥物使用中注意事項(xiàng)
初診糖尿病患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食管理,認(rèn)真的運(yùn)動(dòng)治療一個(gè)月以上,血糖仍不能達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí),屬于適應(yīng)癥?;颊邚男┝块_(kāi)始,按血糖控制情況調(diào)整用藥。
磺脲類藥物以餐前半小時(shí)服用療效最佳,因?yàn)榉?.5 小時(shí)藥效最強(qiáng),而餐后1小時(shí)又是血糖最高,故兩個(gè)高峰重疊就可以取得更好療效。但由于磺脲類藥效時(shí)間較長(zhǎng),餐后服用藥效相對(duì)溫和,尤其對(duì)高齡患者,餐后服藥可避免遺忘,對(duì)預(yù)防發(fā)生低血糖更有意義。
磺脲類藥物的失效
(1)原發(fā)性失效:初用磺脲類藥物,雖已用至最大量(除達(dá)美康4片/日外,其余均為6片/日),經(jīng)一個(gè)月時(shí)間,血糖控制未達(dá)目標(biāo)時(shí),稱為原發(fā)性失效,據(jù)估計(jì)約占2型糖尿病患者中的5~20%。
(2)繼發(fā)性失效:使用磺脲類藥物后,療效滿意,在使用過(guò)程中突然或逐漸療效消失,雖使用最大劑量,觀察足夠時(shí)間(<3個(gè)月)仍無(wú)效者稱繼發(fā)性失效,它的發(fā)生率隨使用時(shí)間的延長(zhǎng)而增多,有報(bào)告1至5年的發(fā)生率分別為4.1%,9.4%,11.6%,9.0% 和7.5%。
二、雙胍類藥
(一)作用機(jī)制
雙胍類通過(guò)促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖,抑制葡萄糖異生;抑制或延緩葡萄糖在胃腸道吸收,正常人并無(wú)降血糖作用。與磺脲類聯(lián)合使用可增強(qiáng)降血糖作用。
(二)適應(yīng)證
1、適應(yīng)于肥胖型2型糖尿病經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療法仍未達(dá)標(biāo)者,作為首選降糖藥;
2、在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng);
3、在1型糖尿病患者中與胰島素聯(lián)用,可加強(qiáng)胰島素作用,減少胰島素劑量;
4、在不穩(wěn)定型(脆型)糖尿病患者中應(yīng)用,可使血糖波動(dòng)性下降,有利于血糖的控制。
(三)禁忌證
1、糖尿病酮癥酸中毒,需用胰島素治療;
2、嚴(yán)重肝病(如肝硬化)、腎功能不全、慢性嚴(yán)重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒;
3、妊娠期婦女;
4、感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。有乳酸酸中毒史,年齡>65歲,嚴(yán)重高血壓,明顯的視網(wǎng)膜病,進(jìn)食過(guò)少的患者。
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(四)常用雙胍類降糖藥
雙胍類降糖藥包括:1.苯乙雙胍(降糖靈,DBI);2.二甲雙胍(降糖片,美迪康,迪化糖錠,格化止等);3.丁二胍
目前我國(guó)有前兩種:
1、降糖靈:每片25mg,每日2-3次,餐前或餐中服,約數(shù)日至1周調(diào)整1次,一般每日劑量50~150mg,最大劑量每日不宜超過(guò)150mg; 長(zhǎng)期使用應(yīng)定期檢測(cè)血乳酸;
2、二甲雙胍:不同廠家的產(chǎn)品劑量有所不同。國(guó)產(chǎn)的多為每片250mg,國(guó)外生產(chǎn)的有500mg(迪化糖錠)和850mg(格化止)。每日劑量范圍500-1500mg,分2-3次于餐前或餐中服??蓮拿咳?00mg開(kāi)始,1周后調(diào)整劑量,直到獲得血糖控制或最大耐受量為止;二甲雙胍引起乳酸酸中毒的機(jī)會(huì)較少,但也應(yīng)加以預(yù)防。
雙胍類降糖藥最嚴(yán)重的副作用是引起乳酸酸中毒。其他副作用有消化道反應(yīng),如厭食,惡心,上腹部不適,腹脹,腹瀉,偶有口干或金屬味等。降糖片的副作用比降糖靈少而輕,是目前最為廣泛使用的二甲雙胍藥物。進(jìn)行泌尿系統(tǒng)造影前,至少應(yīng)停用2天。
三、α-葡萄糖苷酶抑制劑
(一)作用機(jī)制:
通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制小腸刷狀緣的近腔上皮細(xì)胞內(nèi)的а葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物的吸收作用,延遲雙糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收,延遲并減低餐后血糖升高。主要降低餐后血糖水平。拜糖平在脂肪組織中的作用為降低脂肪組織的體積和重量,減少脂肪生成和脂肪酸代謝,降低體脂和血甘油三酯水平。
阿卡波糖(Acarbose拜唐蘋):每片50mg或100mg,開(kāi)始劑量為50mg,每日3次,與進(jìn)餐第一口飯咀嚼同時(shí)服。根據(jù)餐后血糖逐漸增加用藥劑量,一般最大劑量每天為300毫克;必須與第一口飯同時(shí)嚼碎服下。
(三) 使用α-葡萄糖苷酶抑制劑注意事項(xiàng):
(1) 可有消化道反應(yīng),如腹部不適,脹氣,排氣等 ;
(2) α-葡萄糖苷酶抑制劑不會(huì)發(fā)生低血糖。但在和磺脲類或胰島素降糖藥合 用時(shí),如出現(xiàn)低血糖,應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖。
(3) 18歲以下,妊娠及哺乳者禁用。
四、胰島素
(一)按來(lái)源不同分類
1.動(dòng)物胰島素:
從豬和牛的胰腺中提取,兩者藥效相同,但與人胰島素相比,豬胰島素中有1個(gè)氨基酸不同,牛胰島素中有3個(gè)氨基酸不同,因而易產(chǎn)生抗體。
2.半合成人胰島素:
將豬胰島素第30位丙氨酸,置換成與人胰島素相同的蘇氨酸,即為半合成人胰島素。
3.生物合成人胰島素:
利用生物工程技術(shù),獲得的高純度的生物合成人胰島素,其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。
(二)按藥效時(shí)間長(zhǎng)短分類
1.超短效: 注射后15分鐘起作用,高峰濃度1~2小時(shí)。
2.短效(速效): 注射后30分鐘起作用,高峰濃度2~4小時(shí),持續(xù)5~8小時(shí)。
3.中效(低魚精蛋白鋅胰島素):注射后2~4小時(shí)起效,高峰濃度6~12小時(shí),持續(xù)24~28小時(shí)。
4.長(zhǎng)效(魚精蛋白鋅胰島素): 注射后4~6小時(shí)起效,高峰濃度4~20小時(shí),持續(xù)24~36小時(shí)。
5.預(yù)混:即將短效與中效預(yù)先混合,可一次注射,且起效快(30分鐘),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16~20小時(shí)。市場(chǎng)有30%短效和70%中效預(yù)混,和短、中效各占50%的預(yù)混兩種。
(三)按胰島素純度分類
1.結(jié)晶胰島素:純度為95%。含有較多的胰島素原、胰多肽、生長(zhǎng)激素、胰蛋白酶等雜質(zhì),因而具有致敏性與抗原性,久用后可引起過(guò)敏反應(yīng),胰島素抗體等。主要是從動(dòng)物胰腺提取經(jīng)結(jié)晶方式產(chǎn)生的胰島素。
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2.純化胰島素 :
單峰胰島素: 將結(jié)晶胰島素進(jìn)行層析,剔除含胰蛋白酶的A峰與胰島素原的B峰,僅取含胰島素的C峰,使純度達(dá)98%。
單組分胰島素:將單峰胰島素再經(jīng)離子交換樹(shù)脂處理而取得更純的胰島素為單組分胰島素,純度在99%以上。
人胰島素:不論半合成人胰島素或生物合成胰島素,其結(jié)構(gòu)、功能與人體內(nèi)生胰島素完全一致。故免疫原性最小,效果更好。
(四)胰島素的副作用
1.低血糖反應(yīng):多見(jiàn)于胰島素劑量過(guò)大,未按時(shí)進(jìn)餐,肝、腎功能不全,升血糖反應(yīng)有缺陷的病人。
2.皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良:長(zhǎng)期使用非純化胰島素,或長(zhǎng)期在一個(gè)部位注射時(shí)可出現(xiàn)。
3.胰島素過(guò)敏:見(jiàn)于動(dòng)物胰島素與非純化胰島素,分為局部與全身過(guò)敏。局部過(guò)敏僅為注射部位及周圍出現(xiàn)斑丘疹瘙癢。全身過(guò)敏可引起尋麻疹,過(guò)敏性紫癜,極少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。過(guò)敏反應(yīng)可見(jiàn)于初始使用,或使用1個(gè)月后,以及停用一段時(shí)間后又開(kāi)始使用者。
4.高胰島素血癥:尤以II型肥胖者常見(jiàn),而且胰島素用量偏大者。
5.胰島素抗藥性:在無(wú)酮癥酸中毒的情況下,每日胰島素用量>200μ,持續(xù)48小時(shí)者可以確診為胰島素抗藥性。
6.胰島素水腫:糖尿病未控制前體內(nèi)有失水、失鈉、細(xì)胞外液減少,一旦接受胰島素治療,血糖控制后4~6日內(nèi),體內(nèi)水鈉潴留,出現(xiàn)顏面與四肢水腫,一般數(shù)日內(nèi)可自行吸收。
7.屈光不正:胰島素治療后血糖迅速下降,引起眼晶體、玻璃體滲透壓改變,晶體內(nèi)水份外溢而視物模糊,屈光率下降,一般2~4周自愈。
8.體重增加:尤以老年II型糖尿病病人多見(jiàn)。在注射胰島素后引起腹部肥胖,為高胰島素血癥的表現(xiàn),可改用純化胰島素或加服口服降糖藥,以減少胰島素用量。
例題:
1、可以靜脈注射的胰島素制劑是:
A.正規(guī)胰島素
B.低精蛋白鋅胰島素
C.珠蛋白鋅胰島素
D.精蛋白鋅胰島素
E.以上都不是
2、用下列哪種氨基酸代替豬胰島素β鏈第30位丙氨酸可獲得人胰島素?
A.精氨酸
B.蘇氨酸
C.谷氨酸
D.甘氨酸
E.賴氨酸
3、胰島素受體是:
A.糖蛋白
B.堿性蛋白
C.酸性蛋白
D.組蛋白
E.精蛋白
參考答案
1.A 2.B 3.A
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