2014年臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)考試復(fù)習(xí)講義（十七）

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　　第十七單元 治療充血性心力衰竭的藥物

　　地高辛的藥物作用及臨床應(yīng)用

　　強(qiáng)心苷類(lèi)是一類(lèi)具有強(qiáng)心作用的苷類(lèi)化合物，常用藥是地高辛。

　　1.藥理作用

　　(1)正性肌力作用

　　即加強(qiáng)心肌收縮性。可提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率，增加衰竭心臟的心排出量，解除心衰癥狀。

　　(2)負(fù)性頻率作用

　　可減慢竇房結(jié)頻率。主要與藥物引起迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。

　　(3)對(duì)電生理特性的影響

　　自律性：治療量降低竇房結(jié)自律性，提高普肯耶纖維自律性。

　　傳導(dǎo)性：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。

　　有效不應(yīng)期：縮短心房及普肯耶纖維有效不應(yīng)期。

　　(4)對(duì)心電圖的影響

　　治療量可引起T波幅度減小、壓低甚至倒置，S-T段魚(yú)鉤狀降低，隨后P-R間期延長(zhǎng)。亦可見(jiàn)Q-T間期縮短及P-P間期延長(zhǎng)。

　　2.臨床應(yīng)用

　　(1)慢性或充血性心力衰竭(CHF)

　　對(duì)伴房顫的CHF較好，可使心排出量增加，降低舒張末壓力與體積，緩解CHF癥狀。對(duì)瓣膜病、高血壓和先天性心臟病等引起者療效良好。對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎引起的CHF無(wú)效。

　　(2)心律失常

　　用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的治療。

　　抗心力衰竭作用機(jī)制

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療CHF是近10年來(lái)的重要進(jìn)展之一。臨床研究證明，ACEI不僅可減輕心衰癥狀，還可降低CHF患者的死亡率。其作用機(jī)制主要涉及以下方面：

　　1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性

　　ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，從而抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ，使血液及組織中的ATⅡ水平下降。還能減少緩激肽的代謝，提高血液中的緩激肽含量，后者又能促進(jìn)NO、血管內(nèi)皮超極化因子和PGI2的生物合成而發(fā)揮作用。此外，ACET尚可直接或間接降低血液中兒茶酚胺、加壓素等活性物質(zhì)含量，恢復(fù)下調(diào)的β1受體數(shù)目，增加GS蛋白而導(dǎo)致腺苷酸環(huán)化酶活性增加和細(xì)胞內(nèi)cAMP水平提高。

　　2.血流動(dòng)力學(xué)

　　本類(lèi)藥物可不同程度降低全身血管的阻力，并可使肺楔壓、右房壓下降，也可降低室壁肌張力。與其他擴(kuò)血管藥比較，本類(lèi)藥物久用不易產(chǎn)生耐藥性。

　　3.抑制心肌和血管的肥厚和增生

　　心肌和血管的重構(gòu)肥厚是CGF發(fā)病的主要危險(xiǎn)因子。小劑量的ACEI即可有效地阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)肥厚及已出現(xiàn)的纖維化組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，使心肌和血管的順應(yīng)性增加。此外，ACEI增加緩激肽水平也有助于逆轉(zhuǎn)肥厚。

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