2014年臨床助理醫(yī)師藥理學考試復習講義（十八）

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　　第十八單元 抗心絞痛藥

　　硝酸甘油的藥理作用

　　硝酸甘油的基本作用為松弛血管平滑肌。

　　1.對血管作用

　　擴張全身靜脈和動脈，尤其對毛細血管后靜脈的擴張作用遠較其擴張小動脈明顯。對較大冠脈動脈也有明顯擴張作用。由于容量血管擴張明顯，因此用藥后血液可貯積于靜脈及下肢血管，造成回心血量減少。本品對收縮壓僅輕度下降，而舒張壓無明顯改變。高劑量時亦可引起舒張壓下降。

　　2.對心臟作用

　　無明顯作用。劑量增加，可致血壓下降而反射性心率加快。心絞痛患者用藥后，由于回心血量減少，心臟前負荷降低、心室充盈度及室壁肌張力下降，導致心肌氧耗量明顯降低。

　　硝酸甘油的作用機制

　　1.降低室壁肌張力及心肌氧耗量。

　　2.擴張心外膜及冠狀血管

　　硝酸甘油可明顯擴張心外膜血管，對痙攣狀態(tài)的冠狀動脈血管及側(cè)支血管也有明顯擴張作用。

　　3.冠狀動脈血流量重新分配

　　心內(nèi)膜下血管由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來，故其血流量易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓的影響。心絞痛急性發(fā)作時，左心室舒張末壓增高，引起心內(nèi)膜下區(qū)域明顯缺血。硝酸甘油可降低左心室舒張末壓，擴張心外膜血管及側(cè)支血管，使血液易于從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)分布，從而增加缺血區(qū)的血流量。

　　β腎上腺素阻斷藥

　　1.藥理作用

　　心絞痛時，可見交感神經(jīng)活性增高，β受體激動，心率加快、心肌收縮力增強、心肌氧耗量明顯增加，造成心肌缺血。β受體阻斷藥如普奈洛爾能明顯降低心肌氧耗量及降低后負荷而緩解心絞痛。普奈洛爾還能改善缺血區(qū)的血流量，因用藥后可使非缺血區(qū)血管阻力增高，促使血液向缺血區(qū)低阻力血管流動。此外，藥物引起的心率減慢，可使舒張期延長，從而導致冠脈灌流時間延長。

　　2.臨床應(yīng)用

　　用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛治療，對心絞痛伴高血壓或心律失常者更為適宜。也可用于心肌梗死的患者，以縮小梗死范圍。

　　鈣拮抗藥抗心絞痛作用及臨床應(yīng)用

　　鈣拮抗藥可阻滯血管平滑肌和心肌細胞電壓依賴性鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，增加冠狀動脈血流量，從而改善缺血區(qū)的血供;還可擴張外周血管，減輕心臟負荷，并能抑制心肌收縮性，減慢心率，降低心肌耗氧量。此外，鈣拮抗藥還可防止缺血心肌細胞鈣離子超負荷，避免心肌壞死。

　　硝苯地平擴張冠脈作用強，是變異型心絞痛的首選藥。維拉帕米和地爾硫

　　則不同，可直接作用于心臟，引起心率輕度減慢。鈣拮抗藥對急性心肌梗死患者能促進側(cè)支循環(huán)，縮小梗死面積。

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