2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第8單元(4)
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十、巨大胎兒及肩難產(chǎn)
(一)概念
胎兒體重≥4 000g者稱為巨大胎兒;手術(shù)產(chǎn)率和死亡率較正常胎兒明顯增加,產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎位都正常時,常因胎兒過大導(dǎo)致頭盆不稱而發(fā)生分娩困難(肩難產(chǎn))。
(二)診斷
1.臨床表現(xiàn) 多有巨大胎兒分娩史、DM史、過期妊娠史;孕婦多肥胖、孕期體重增加快;宮高>35cm、胎體大、先露部高浮、聽診胎心位置較高。
BUS-BPD>10cm,若肩徑或胸徑大于頭徑者發(fā)生肩難產(chǎn)的概率高。
2.不良后果
(1)母體:頭盆不稱發(fā)生率明顯增加。經(jīng)陰道分娩主要危險是肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血??沙霈F(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)道感染、會陰裂傷、尿瘺、糞瘺。
(2)胎兒:手術(shù)助產(chǎn)可出現(xiàn)顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等??沙霈F(xiàn)胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、產(chǎn)傷。
3.預(yù)測和預(yù)防 估計胎兒體重≥4 500g+骨盆為中等大小,BUS提示胸徑>BPDl.6cm者、骨盆狹窄、扁平骨盆者肩難產(chǎn)可能性較大。
活躍期和第二產(chǎn)程延長者需警惕肩難產(chǎn)。
(三)處理
剖宮產(chǎn):非DM患者胎兒體重≥4 500g、DM患者≥4 000g、頭盆不稱,正常女性骨盆。
陰道分娩:BPD已經(jīng)達到坐骨棘下3cm、宮口開全者要做較大的會陰側(cè)切。
屈大腿助產(chǎn)法:產(chǎn)婦極度屈曲雙腿,雙腿盡可能貼近腹部,可以改變骨盆軸的方向,使嵌頓于恥骨聯(lián)合后的前肩松動。
壓前肩法:于恥骨聯(lián)合上方適度向胎兒前肩加壓,使雙肩徑縮小。
旋肩法:將后肩轉(zhuǎn)到前肩的位置。
牽引后臂娩后肩法。
斷鎖骨法:剪斷鎖骨縮小雙肩徑。
Zavanelli法:將胎兒回納入陰道,緊急剖宮產(chǎn)。
首先快速清理胎兒口鼻內(nèi)的黏液和羊水+雙側(cè)足夠大的會陰側(cè)切。
預(yù)防新生兒低血糖,產(chǎn)后1~2h喂糖奶水、及早開奶。
十一、羊水過多
(一)概念
妊娠任何時期羊水量>2 000ml為羊水過多(2008)。
(二)病因(特發(fā)性,30%)
羊水吸收減少:神經(jīng)管缺陷、消化道畸形、染色體異常。
羊水產(chǎn)生過多:多胎妊娠(TTTS受血兒高血容量、多尿發(fā)生羊水過多)、妊娠期糖尿病(滲透性利尿)、胎兒水腫(母兒血型不合)。
(三)臨床表現(xiàn)及診斷
1.急性羊水過多 多發(fā)生在妊娠20~24周;數(shù)日內(nèi)子宮體積急劇增大,腹脹、腰酸、呼吸困難(腹腔臟器向上推移、橫膈上舉)、皮膚張力大疼痛、皮膚薄見皮下靜脈;壓迫癥狀明顯(尿少、下肢水腫)。子宮大于孕周、張力高、胎位不清、胎心遙遠(2001)。
2.慢性羊水過多 常發(fā)生在妊娠28~32周以后逐漸增多;壓迫癥狀較輕、孕婦大多無感覺:子宮大于孕周、腹部張力大、胎位不清、胎心遙遠、有震顫感。
3.輔助檢查
(1)確定羊水量
羊水指數(shù):4個象限最大羊水暗區(qū)深度之和(AFI)>18cm提示羊水過多。
最大羊水暗區(qū)深度>7cm。
(2)明確病因:B超、AFP檢查胎兒畸形;染色體檢查;血糖、血型。
(四)對母兒影響
1.母體 妊高征風(fēng)險加大,子宮肌纖維拉長導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血,易發(fā)生胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)。
2.胎兒 圍生兒病死率明顯增高。
(五)處理
1.合并胎兒畸形 及時終止妊娠,高位破膜(防止胎盤早剝)、沙袋維持腹壓(防止休克),無宮縮者給予縮宮素引產(chǎn),l2h無宮縮應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
2.合并正常胎兒 孕周<37周、胎肺不成熟者盡量延長孕周。
無明顯癥狀:觀察。
吲哚美辛(消炎痛):導(dǎo)致動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉,應(yīng)在32周之前使用。
穿刺放液:速度不超過500ml/h,一次總量不超過l 500~2 000mL,可反復(fù)放液。
自然臨產(chǎn)后人工破膜,縮宮素促進宮縮可預(yù)防產(chǎn)后出血。
十二、羊水過少
(一)概念
妊娠晚期羊水<300ml者稱為羊水過少(2000)。
(二)病因
(1)產(chǎn)生減少:監(jiān)兒泌尿系畸形,胎盤功能不良(胎兒缺氧后血流重新分配腎血流不足)。
(2)吸收或漏出過多:胎膜早破、孕婦脫水(2001)。
(三)臨床表現(xiàn)及診斷
宮高腹圍較小、有子宮包裹胎兒感。
前羊水囊不明顯,胎膜和先露部位緊貼,破膜后發(fā)現(xiàn)羊水少。
(四)輔助檢查
BUS:羊水指數(shù)≤5cm、最大羊水池深度≤2cm,同時可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。
破膜后直接測量羊水量<300ml。
(五)對母兒影響
1.對胎兒的影響 導(dǎo)致胎兒缺氧、畸形。
2.對孕婦的影響 手術(shù)產(chǎn)概率增加。
(六)處理
1.終止妊娠 適于胎兒畸形/胎盤功能低下+胎肺成熟者。
2.期待治療 適于無胎兒畸形或胎肺不成熟者。
經(jīng)腹羊膜腔輸液:中期妊娠時應(yīng)用,為了促進肺成熟(否則肺泡里的液體都流到羊水里了),lOml/min,輸入200m1 37℃的生理鹽水。
經(jīng)宮頸羊膜腔輸液:胎膜破裂后使用,主要是為了緩解臍帶受壓、稀釋胎糞的污染。
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