2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第8單元（3）

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　　七、胎盤(pán)早剝

　　(一)概念

　　妊娠20周后，正常附著部位的胎盤(pán)，在胎兒娩出前，部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。

　　(二)病因

　　1.血管病變 妊高征、慢性腎炎、高血壓導(dǎo)致血管痙攣和硬化等。

　　2.機(jī)械因素 腹部外傷、子宮突然收縮等。

　　(三)病理

　　底蛻膜出血：血腫形成，剝離(2004)。

　　顯性剝離：胎盤(pán)后血腫較大，沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，血液從陰道流出。

　　隱性剝離：血液積聚在胎盤(pán)和子宮壁之間，無(wú)陰道流血。

　　混合性剝離：隱性剝離血腫壓力足夠大時(shí)，血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣流出。

　　子宮胎盤(pán)卒中：血腫壓力大，導(dǎo)致血液浸入子宮肌層，肌纖維斷裂、變性，子宮表面可見(jiàn)藍(lán)紫色瘀斑，卒中后導(dǎo)致宮縮乏力，出血增多。

　　(四)臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.輕型 以顯性出血為主，剝離面積通常不超過(guò)l/3;出血量較多、暗紅;腹痛輕微或無(wú);子宮不大遺宮縮間歇可以放松，無(wú)或輕微壓痛;胎位清楚，胎心正常或胎兒輕度窘迫(出血多時(shí))。

　　2.重型 內(nèi)出血或混合出血±剝離面積>1/3;陰道出血少或無(wú)，可能合并休克征象;持續(xù)性腹痛與胎盤(pán)后血腫的大小相關(guān);子宮>孕周、緊張或板狀硬上，宮縮間期子宮不松弛、壓痛明顯(前壁胎盤(pán))或不明顯(后壁胎盤(pán)); 胎位胎心不清、胎兒死亡(剝離>1/2)。

　　3.輔助檢查 胎盤(pán)后血腫;胎盤(pán)邊緣唇樣上抬;B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝，但可以除外前置胎盤(pán)。

　　(五)鑒別診斷

　　重型胎盤(pán)早剝、先兆子宮破裂共有的表現(xiàn)是劇烈持續(xù)腹痛。注意前置胎盤(pán)、先兆子宮破裂的鑒別。

　　(六)并發(fā)癥

　　失血性休克、DIC、羊水栓塞、急性腎衰竭。

　　(七)對(duì)母兒的影響

　　胎兒急性缺氧，新生兒窒息、早產(chǎn)、嚴(yán)重后遺癥(顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹)。

　　(八)處理

　　1.糾正休克 積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。

　　2.糾正孕婦低氧血癥，改善胎兒宮內(nèi)窘迫

　　3.糾正凝血功能 給予肝素、抗纖溶治療。

　　4.防止腎衰竭 少尿和無(wú)尿時(shí)可用呋塞米(速尿)、甘露醇，無(wú)效可透析。

　　5.終止妊娠 一旦確診立即終止妊娠。

　　6.陰道分娩 適于輕型患者。

　　7.剖宮產(chǎn) 適于重型不能馬上分娩的、孕婦病危的、胎兒窘迫的、產(chǎn)程進(jìn)展慢、有產(chǎn)科指征的。

　　八、前置胎盤(pán)

　　(一)概念

　　1.前置胎盤(pán)妊 娠28周后胎盤(pán)附著王子宮下段(邊緣性)，達(dá)到宮頸內(nèi)口(部分性)，蓋住宮頸內(nèi)口(完全性)，位置低于先露部位(2008)。

　　2.低置胎盤(pán) 胎盤(pán)下緣靠近宮頸內(nèi)口距離<2cm。

　　(二)病因

　　子宮內(nèi)膜損傷(多次刮宮、多次分娩)、胎盤(pán)異常(胎盤(pán)較大、副胎盤(pán))、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。

　　(三)分類(lèi)

　　1.完全性 宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)完全覆蓋。

　　2.部分性 宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)部分覆蓋。

　　3.邊緣性 胎盤(pán)附著于子宮下段。

　　(四)臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.出血 孕中、晚期無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血(2005、2006、2008)。

　　2.胎位異常 胎頭高浮、臀先露。

　　3.腹部體征 恥骨聯(lián)合上方可能聞及胎盤(pán)的血管雜音。

　　4.婦科體檢 陰道穹窿觸診手指和胎先露之間有較厚的軟組織應(yīng)考慮前置胎盤(pán);禁用肛門(mén)檢查;慎用指診或器具做宮頸檢查，可能引起致命性出血。

　　5.腹部超聲 是最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確、最安全的胎盤(pán)定位方法。

　　6.產(chǎn)后胎盤(pán)檢查 破膜處距離胎盤(pán)邊緣<7cm。

　　(五)鑒別診斷

　　胎盤(pán)早剝、帆狀胎盤(pán)、前置血管破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂等。

　　(六)對(duì)母兒的影響

　　(1)產(chǎn)后出血。

　　(2)植入性胎盤(pán)。

　　(3)產(chǎn)褥感染。

　　(4)早產(chǎn)及圍生兒死亡率增高。

　　(七)處理

　　抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染，最終需要趔童主。

　　1.期待療法適應(yīng)證 出血不嚴(yán)重，孕婦生命體征平穩(wěn)+胎兒<36周、體重<2 300g時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量延長(zhǎng)孕周;絕對(duì)臥床、抑制宮縮、促肺成熟、糾正貧血(補(bǔ)鐵)、預(yù)防感染。

　　2.剖宮產(chǎn)適應(yīng)證 適用于所有前置胎盤(pán)孕婦的分娩方式;完全性妊娠36周、部分性和邊緣性妊娠37周;大出血時(shí)不論孕周馬上行剖宮產(chǎn)。

　　3.術(shù)后止血

　　九、多胎妊娠

　　(一)概念

　　(二)分類(lèi)

　　1.雙卵雙胎 占70%。血液循環(huán)不相通，有自己獨(dú)立的胎盤(pán)與胎囊，胎囊之間有兩層絨毛膜、兩層羊膜;若胎盤(pán)融合則胎囊之間有一層絨毛膜、兩層羊膜。

　　2.單卵雙胎 占30%。2個(gè)胎兒基因完全相同;胎盤(pán)血管吻合發(fā)生率高，有病理意義的是胎盤(pán)深部組織的動(dòng)靜脈吻合。

　　(三)并發(fā)癥

　　1.母體

　　全身：妊高征、肝內(nèi)膽汁淤積、營(yíng)養(yǎng)性貧血。

　　局部：羊水過(guò)多、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、臍帶脫垂、宮縮乏力、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血(2009)。

　　2.胎兒 胎兒發(fā)育遲緩(胎盤(pán)相對(duì)面積小)。雙胎輸血綜合征(TTTS)。體重相差>20%、HB相差50g/L。臍帶纏繞。胎兒畸形發(fā)生率高。胎頭交鎖或碰撞。

　　(四)診斷

　　1.有雙胎家族史或使用促排卵藥、輔助生殖等。

　　2.早孕反應(yīng)明顯、腹部增大明顯、體重增加明顯。

　　3.子宮大于孕周，腹部捫及多個(gè)肢體，胎頭相對(duì)子宮較小，妊娠晚期同時(shí)聽(tīng)到速率不同胎心(相差l0次以上);雙胎畸形發(fā)生率高。

　　(五)處理

　　1.妊娠期處理

　　(1)補(bǔ)充充足營(yíng)養(yǎng)。

　　(2)防止早產(chǎn)：多休息少活動(dòng)，產(chǎn)兆發(fā)生在34周前者應(yīng)給予宮縮抑制藥。

　　(3)BUS隨診：發(fā)現(xiàn)畸形立即終止妊娠，發(fā)現(xiàn)TTTS可用激光凝固胎盤(pán)表面的吻合血管。

　　終止妊娠的指征：急性羊水過(guò)多、胎兒畸形、母體嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)產(chǎn)期已到+胎盤(pán)功能減退。

　　2.分娩期處理

　　(1)第一胎娩出后胎盤(pán)側(cè)的臍帶要扎緊，防止第二胎失血。

　　(2)助手在腹部固定第二胎為縱產(chǎn)式。

　　剖宮產(chǎn)指征：第l胎為肩或臀先露、宮縮乏力，保守?zé)o效、胎兒窘迫、連體雙胎>26周、母體合并癥嚴(yán)重需要快速結(jié)束分娩者。

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