2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第8單元(3)
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七、胎盤(pán)早剝
(一)概念
妊娠20周后,正常附著部位的胎盤(pán),在胎兒娩出前,部分或全部從附著部位的子宮壁剝離。
(二)病因
1.血管病變 妊高征、慢性腎炎、高血壓導(dǎo)致血管痙攣和硬化等。
2.機(jī)械因素 腹部外傷、子宮突然收縮等。
(三)病理
底蛻膜出血:血腫形成,剝離(2004)。
顯性剝離:胎盤(pán)后血腫較大,沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣,血液從陰道流出。
隱性剝離:血液積聚在胎盤(pán)和子宮壁之間,無(wú)陰道流血。
混合性剝離:隱性剝離血腫壓力足夠大時(shí),血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣流出。
子宮胎盤(pán)卒中:血腫壓力大,導(dǎo)致血液浸入子宮肌層,肌纖維斷裂、變性,子宮表面可見(jiàn)藍(lán)紫色瘀斑,卒中后導(dǎo)致宮縮乏力,出血增多。
(四)臨床表現(xiàn)及診斷
1.輕型 以顯性出血為主,剝離面積通常不超過(guò)l/3;出血量較多、暗紅;腹痛輕微或無(wú);子宮不大遺宮縮間歇可以放松,無(wú)或輕微壓痛;胎位清楚,胎心正常或胎兒輕度窘迫(出血多時(shí))。
2.重型 內(nèi)出血或混合出血±剝離面積>1/3;陰道出血少或無(wú),可能合并休克征象;持續(xù)性腹痛與胎盤(pán)后血腫的大小相關(guān);子宮>孕周、緊張或板狀硬上,宮縮間期子宮不松弛、壓痛明顯(前壁胎盤(pán))或不明顯(后壁胎盤(pán)); 胎位胎心不清、胎兒死亡(剝離>1/2)。
3.輔助檢查 胎盤(pán)后血腫;胎盤(pán)邊緣唇樣上抬;B超陰性并不能排除潛在的致命性早剝,但可以除外前置胎盤(pán)。
(五)鑒別診斷
重型胎盤(pán)早剝、先兆子宮破裂共有的表現(xiàn)是劇烈持續(xù)腹痛。注意前置胎盤(pán)、先兆子宮破裂的鑒別。
(六)并發(fā)癥
失血性休克、DIC、羊水栓塞、急性腎衰竭。
(七)對(duì)母兒的影響
胎兒急性缺氧,新生兒窒息、早產(chǎn)、嚴(yán)重后遺癥(顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷、腦性麻痹)。
(八)處理
1.糾正休克 積極補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。
2.糾正孕婦低氧血癥,改善胎兒宮內(nèi)窘迫
3.糾正凝血功能 給予肝素、抗纖溶治療。
4.防止腎衰竭 少尿和無(wú)尿時(shí)可用呋塞米(速尿)、甘露醇,無(wú)效可透析。
5.終止妊娠 一旦確診立即終止妊娠。
6.陰道分娩 適于輕型患者。
7.剖宮產(chǎn) 適于重型不能馬上分娩的、孕婦病危的、胎兒窘迫的、產(chǎn)程進(jìn)展慢、有產(chǎn)科指征的。
八、前置胎盤(pán)
(一)概念
1.前置胎盤(pán)妊 娠28周后胎盤(pán)附著王子宮下段(邊緣性),達(dá)到宮頸內(nèi)口(部分性),蓋住宮頸內(nèi)口(完全性),位置低于先露部位(2008)。
2.低置胎盤(pán) 胎盤(pán)下緣靠近宮頸內(nèi)口距離<2cm。
(二)病因
子宮內(nèi)膜損傷(多次刮宮、多次分娩)、胎盤(pán)異常(胎盤(pán)較大、副胎盤(pán))、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。
(三)分類(lèi)
1.完全性 宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)完全覆蓋。
2.部分性 宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)部分覆蓋。
3.邊緣性 胎盤(pán)附著于子宮下段。
(四)臨床表現(xiàn)及診斷
1.出血 孕中、晚期無(wú)誘因無(wú)痛性陰道出血(2005、2006、2008)。
2.胎位異常 胎頭高浮、臀先露。
3.腹部體征 恥骨聯(lián)合上方可能聞及胎盤(pán)的血管雜音。
4.婦科體檢 陰道穹窿觸診手指和胎先露之間有較厚的軟組織應(yīng)考慮前置胎盤(pán);禁用肛門(mén)檢查;慎用指診或器具做宮頸檢查,可能引起致命性出血。
5.腹部超聲 是最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確、最安全的胎盤(pán)定位方法。
6.產(chǎn)后胎盤(pán)檢查 破膜處距離胎盤(pán)邊緣<7cm。
(五)鑒別診斷
胎盤(pán)早剝、帆狀胎盤(pán)、前置血管破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂等。
(六)對(duì)母兒的影響
(1)產(chǎn)后出血。
(2)植入性胎盤(pán)。
(3)產(chǎn)褥感染。
(4)早產(chǎn)及圍生兒死亡率增高。
(七)處理
抑制宮縮、止血、糾正貧血、預(yù)防感染,最終需要趔童主。
1.期待療法適應(yīng)證 出血不嚴(yán)重,孕婦生命體征平穩(wěn)+胎兒<36周、體重<2 300g時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量延長(zhǎng)孕周;絕對(duì)臥床、抑制宮縮、促肺成熟、糾正貧血(補(bǔ)鐵)、預(yù)防感染。
2.剖宮產(chǎn)適應(yīng)證 適用于所有前置胎盤(pán)孕婦的分娩方式;完全性妊娠36周、部分性和邊緣性妊娠37周;大出血時(shí)不論孕周馬上行剖宮產(chǎn)。
3.術(shù)后止血
九、多胎妊娠
(一)概念
(二)分類(lèi)
1.雙卵雙胎 占70%。血液循環(huán)不相通,有自己獨(dú)立的胎盤(pán)與胎囊,胎囊之間有兩層絨毛膜、兩層羊膜;若胎盤(pán)融合則胎囊之間有一層絨毛膜、兩層羊膜。
2.單卵雙胎 占30%。2個(gè)胎兒基因完全相同;胎盤(pán)血管吻合發(fā)生率高,有病理意義的是胎盤(pán)深部組織的動(dòng)靜脈吻合。
(三)并發(fā)癥
1.母體
全身:妊高征、肝內(nèi)膽汁淤積、營(yíng)養(yǎng)性貧血。
局部:羊水過(guò)多、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)、臍帶脫垂、宮縮乏力、產(chǎn)前及產(chǎn)后出血(2009)。
2.胎兒 胎兒發(fā)育遲緩(胎盤(pán)相對(duì)面積小)。雙胎輸血綜合征(TTTS)。體重相差>20%、HB相差50g/L。臍帶纏繞。胎兒畸形發(fā)生率高。胎頭交鎖或碰撞。
(四)診斷
1.有雙胎家族史或使用促排卵藥、輔助生殖等。
2.早孕反應(yīng)明顯、腹部增大明顯、體重增加明顯。
3.子宮大于孕周,腹部捫及多個(gè)肢體,胎頭相對(duì)子宮較小,妊娠晚期同時(shí)聽(tīng)到速率不同胎心(相差l0次以上);雙胎畸形發(fā)生率高。
(五)處理
1.妊娠期處理
(1)補(bǔ)充充足營(yíng)養(yǎng)。
(2)防止早產(chǎn):多休息少活動(dòng),產(chǎn)兆發(fā)生在34周前者應(yīng)給予宮縮抑制藥。
(3)BUS隨診:發(fā)現(xiàn)畸形立即終止妊娠,發(fā)現(xiàn)TTTS可用激光凝固胎盤(pán)表面的吻合血管。
終止妊娠的指征:急性羊水過(guò)多、胎兒畸形、母體嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)產(chǎn)期已到+胎盤(pán)功能減退。
2.分娩期處理
(1)第一胎娩出后胎盤(pán)側(cè)的臍帶要扎緊,防止第二胎失血。
(2)助手在腹部固定第二胎為縱產(chǎn)式。
剖宮產(chǎn)指征:第l胎為肩或臀先露、宮縮乏力,保守?zé)o效、胎兒窘迫、連體雙胎>26周、母體合并癥嚴(yán)重需要快速結(jié)束分娩者。
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