2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第8單元（5）

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　　十三、胎兒生長受限

　　(一)概念

　　孕37周后胎兒出生體重低于同孕齡胎兒平均體重2個SD或第l0百分位或<2 500g，也稱為胎兒生長受限。

　　(二)病因

　　(1)孕婦因素：孕期體重<54kg、妊娠年齡過小過大、系統(tǒng)性疾病、吸煙、酗酒、濫用藥物、經(jīng)濟條件差。

　　(2)胎兒因素：遺傳性、染色體疾病、細(xì)菌病毒感染、雙胎妊娠。

　　(3)胎盤和臍帶因素。

　　(三)分類與臨床表現(xiàn)

　　妊娠<16周時以細(xì)胞數(shù)量增加為主，妊娠>32周時以細(xì)胞體積增大為主，妊娠l6～32周二者兼有。

　　1.內(nèi)因性勻稱型 染色體異常、感染。

　　有害因素作用于受孕時或妊娠早期，由于發(fā)病早，故各器官細(xì)胞數(shù)都減少。

　　體重、身長、頭徑相稱但與孕周不符，新生兒發(fā)育不全、矮小、外觀無營養(yǎng)不良，半數(shù)有先天畸形。

　　2.外因性不勻稱型 子宮胎盤功能低下。

　　有害因素作用于妊娠中晚期，各器官細(xì)胞數(shù)量正常但體積小。

　　身長、頭徑與孕周相符，體重偏低，大頭、外觀營養(yǎng)不良。

　　3.外因性勻稱型 上述二者的混合型。

　　有害因素貫穿于整個妊娠期，常由于缺乏葉酸、氨基酸等重要物質(zhì)所致。

　　后果與內(nèi)因性勻稱型類似。

　　(四)診斷

　　子宮與孕周不符：宮高增長曲線低于正常宮高2個SD，妊娠晚期體重每周增DN<0.5kg，胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高cm一3×(月份+1)，正?！?之間。

　　BUS：可測量頂臀徑(CRL)、雙頂徑(BPD)、股骨長度、腹圍。

　　多普勒：檢測子宮胎盤血管異常。

　　胎兒宮內(nèi)情況評估：羊水減少(與腎血流不足有關(guān))、呼吸運動減弱、胎動減少、肌張力減低、NST出現(xiàn)異常，測量雌激素、HPL評價胎盤功能。

　　(五)治療

　　1.一般治療 糾正不良生活習(xí)慣、加強營養(yǎng)、左側(cè)臥位休息、面罩吸氧、補充微量元素+葉酸+氨基酸(38周以前)、口服小劑量阿司匹林(<6周)、丹參+低分子右旋糖酐。

　　2.產(chǎn)科處理 一般治療效果差且接近足月妊娠者應(yīng)終止妊娠(<34周者應(yīng)用地塞米松促肺成熟)。

　　胎兒生長受限的胎兒對缺氧耐受性差，通常應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，但胎兒結(jié)構(gòu)異常者應(yīng)經(jīng)陰道分娩。

　　十四、死胎

　　(一)概念

　　妊娠20周后胎兒在宮內(nèi)死亡者稱為死胎，胎兒在分娩過程中死亡稱為死產(chǎn)，也是死胎的一種。

　　(二)病因

　　1.基因突變和染色體畸變 父母有遺傳病、宮內(nèi)感染、使用致畸藥物。

　　2.胎兒缺氧

　　(1)母體因素：妊娠合并慢性腎炎、慢性高血壓、妊高征、貧血、心力衰竭、肺心病、產(chǎn)前出血性疾病。

　　(2)胎兒因素：畸形、心血管功能障礙。

　　(3)胎盤因素：過期妊娠導(dǎo)致胎盤老化、輪狀胎盤、胎盤早剝、胎盤感染。

　　(4)臍帶異常：臍帶先露、臍帶脫垂、臍帶纏繞、臍帶打結(jié)。

　　(三)診斷

　　自覺胎動減少、子宮不再繼續(xù)增大，時間越久越易發(fā)生DIC。

　　宮高與停經(jīng)月份不符合，無胎動、胎心。

　　BUS可見胎心消失。

　　結(jié)局：浸軟胎、壓扁胎、紙樣胎、凝血功能障礙。

　　(四)處理

　　1.死亡不久 羊膜腔內(nèi)注射藥物引產(chǎn)或前列腺素引產(chǎn)。

　　2.超過3周 常規(guī)檢查凝血功能，若纖維蛋白原<1.5g/L，PLT<100應(yīng)先使用肝素，引產(chǎn)方法包括羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶、雌激素+縮宮素引產(chǎn)、前列腺素+米非司酮。

　　十五、胎膜早破

　　(一)概念

　　胎膜破裂發(fā)生于臨產(chǎn)之前;37周后為足月胎膜早破、37周前為足月前胎膜早破。

　　(二)病因

　　1.羊膜抗張力降低 生殖道病原菌上行性感染、維生素C和銅缺乏。

　　2.羊膜腔內(nèi)壓力高 雙胎妊娠、羊水過多、胎先露高浮(前羊水囊壓力不均)。

　　3.宮頸內(nèi)口松弛 容易感染+前羊水囊壓力不均。

　　(三)診斷

　　1.臨床表現(xiàn) 陰道流液(有時含有胎脂或糞染)，上推胎先露部分后有液體流出。流液后大多①臨產(chǎn)：宮縮、宮口擴張。②繼發(fā)羊膜腔感染：發(fā)熱、心率快、胎心快、子宮壓痛、陰道流液有臭味、血象高、CRP(+)。

　　2.胎膜早破的診斷 宮頸流液，可含有胎脂樣物質(zhì)。

　　陰道pH>6.5。羊水有羊齒樣結(jié)晶、胎兒上皮細(xì)胞、黃色脂肪小粒。看不見前羊膜囊。

　　(四)對母兒的影響

　　(1)母體：導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)褥感染增加，胎盤早剝(可能與羊水減少有關(guān))。

　　(2)胎兒：早產(chǎn)、圍生期死亡率增加、感染、臍帶脫垂和受壓、胎肺發(fā)育不良、胎兒受壓。

　　(五)處理

　　1.足月胎膜早破 自然臨產(chǎn)占80%。自然分娩，若胎兒窘迫或產(chǎn)程不順利則行剖宮產(chǎn)。未臨產(chǎn)者最多等24h。若有感染則應(yīng)用抗生素+終止妊娠。

　　2.足月前胎膜早破 期待療法：無感染、胎肺不成熟?？股兀翰≡w不明確者可用β內(nèi)酰胺類。促胎肺成熟：地塞米松。抑制宮縮：防止早產(chǎn)。補充羊水：促進肺發(fā)育、防止臍帶受壓。

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