2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第8單元（2）

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　　四、異位妊娠

　　(一)病因

　　異位妊娠：受精卵著床于宮腔之外，可以位于宮頸、宮角、輸卵管、卵巢、腹腔;最多見的是輸卵管壺腹部妊娠(2006)。

　　(二)病理

　　輸卵管妊娠流產(chǎn)：由于輸卵管蛻膜形成不良、血供不足導(dǎo)致胚胎死亡，發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)。

　　輸卵管妊娠破裂：輸卵管肌層比較薄，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕輸卵管壁導(dǎo)致破裂，短時間內(nèi)大量出血。

　　子宮：增大、變軟(與停經(jīng)周不符)，內(nèi)膜變化類似宮內(nèi)孕，有A―S反應(yīng)，胚胎死亡后蛻膜經(jīng)陰道排出，但無絨毛。

　　輸卵管妊娠的結(jié)局：

　　1.輸卵管妊娠流產(chǎn) 胚囊剝離完全出血較少，胚囊剝離不完全出血較多，反復(fù)出血導(dǎo)致輸卵管及其 周圍的血腫、盆腔血腫。

　　2.輸卵管妊娠破裂 短期大量出血，形成盆腔積血。

　　3. 繼發(fā)性腹腔妊娠 少數(shù)囊胚重新種植于腹腔臟器而生長。

　　4. 陳舊性宮外孕 胚胎死亡被血塊包裹形成盆腔血腫并與周圍組織粘連機(jī)化。

　　5.持續(xù)性異位妊娠 術(shù)中未完全清除胚囊或殘留滋養(yǎng)細(xì)胞，導(dǎo)致術(shù)后HCG不降或反而上升，可用MTX化療。

　　(三)臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.癥狀 停經(jīng)、陰道流血、腹痛、暈厥休克。

　　2.體征

　　腹部查體：患側(cè)壓痛、反跳痛、肌緊張，出血較多時可有移動性濁音(+)、全腹壓痛、

　　肌緊張;下腹部可捫及觸痛、實(shí)性腫塊。

　　婦科檢查：陰道少量血液、后穹窿飽滿、觸痛、宮頸舉痛、子宮漂浮感、附件區(qū)捫及壓痛性包塊。

　　3.輔助檢查 ①Bus：子宮內(nèi)膜增厚但無妊娠囊。②血βHCG：陽性不能確定是宮內(nèi)孕還是宮外孕，陰性不能排除宮外孕。③后穹窿穿刺和腹腔穿刺。④腹腔鏡：用于早期診斷。⑤診刮：有蛻膜無絨毛，A-S反應(yīng)。

　　(四)鑒別診斷

　　急性闌尾炎、流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎。

　　(五)治療

　　1.藥物治療

　　(1)適應(yīng)證：癥狀輕微、無活動性出血、包塊<3cm、βHCG<2 000mU/ml、無肝腎血液系

　　統(tǒng)疾病。

　　(2)禁忌證：癥狀重、有腹痛;可見胎心、胎芽(太大了殺不死);βHCG>6 000mU/ml;有肝、腎、血液疾病。

　　2.MTX 干擾DNA的合成。

　　3.腹腔鏡手術(shù) 大量出血時快速鉗夾輸卵管病灶處，暫時止血，清除腹腔積雪后可采用造口術(shù)、 卵管切除術(shù)。

　　自體輸血：<12周、胎膜未破、血液未污染、出血<12h、鏡下紅細(xì)胞破壞<30?。

　　4.其他異位妊娠

　　(1)卵巢妊娠：表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，診斷需要做病理檢查，可行卵巢楔形切除。

　　(2)宮頸妊娠：BUS可以確診;治療首選MTX全身應(yīng)用或經(jīng)宮頸局部注射入胚囊。

　　(3)腹腔妊娠：多繼發(fā)于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后;一旦確診應(yīng)剖腹取出胎兒。

　　五、妊娠高血壓綜合征

　　(一)概念

　　常發(fā)生于妊娠20周后，是引起孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因之一。

　　(二)子癇前期一子癇高危因素與病因?qū)W說

　　病因免疫學(xué)說，子宮胎盤供血、供氧不足，神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說，營養(yǎng)學(xué)說。

　　(三)子癇前期一子癇基本病理生理變化

　　病理改變：全身小動脈痙攣是本病的基本病理改變。繼發(fā)組織缺氧、水腫、代謝改變，涉及到心、腎、腦、肝等重要臟器而出現(xiàn)一系列癥狀。

　　1.全身小動脈痙攣 可以通過眼底、甲床、胎盤子面進(jìn)行觀察。全身小動脈痙攣而出現(xiàn)高血壓。

　　2.腎小動脈痙攣

　　3.子宮及胎盤血管痙攣

　　4.肝臟血管痙攣

　　5.腦血管痙攣

　　6.眼底小動脈痙攣

　　7.心臟冠狀小動脈痙攣

　　8.肺小動脈痙攣

　　9.血液系統(tǒng)變化血液濃縮，血容量減少。

　　(四)子癇前期一子癇對小兒的影響

　　胎兒生長遲緩(iugr)，新生兒體重低于正常(sga)，嚴(yán)重者胎死富應(yīng)。

　　(五)妊高征的分類

　　妊娠期高血壓：血壓≥l40/90mmHg、尿蛋白陰性，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)，一般處理+必要時降壓。

　　子癇前期：血壓≥l40/90mmHg(2007)、尿蛋白>300mg/24h、有自覺癥狀;解痙+降壓。

　　子癇：子癇前期患者出現(xiàn)抽搐;控制抽搐+及時終止妊娠。

　　妊娠合并慢性高血壓：孕前或20周前就有高血壓，孕期無加重，隆壓。

　　慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓20周后加重，蛋白尿增加或變?yōu)殛栃浴?/P>

　　(六)診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)高血壓：血壓≥140/90mmHg或高于20周前30/15mmHg(2007)。

　　(2)蛋白尿：>5g/24h提示病情嚴(yán)重。

　　(3)水腫：①踝和小腿凹陷性水腫休息后不退;②大腿水腫;③外陰和腹壁水腫;④全身水腫或腹水。

　　(4)自覺癥狀：頭痛、眼花、惡心、嘔吐、胸悶、肝區(qū)疼痛，可診斷為先兆：子癇(2001、2002)。

　　(5)子癇發(fā)作：妊高征患者發(fā)生抽搐伴昏迷，是CNS缺血缺氧的表現(xiàn)，長時間或反復(fù)抽搐者常陷入昏迷;多發(fā)生于妊娠晚期和產(chǎn)前，部分發(fā)生于分娩中。

　　2.輔助檢查

　　肝腎功能異常。

　　血尿濃縮：全血黏度>3.6、血漿黏度>1.6、HCT>35%、尿比重≥l.020。

　　眼底檢查：是最有效輔助檢查方法(2003)。

　　(七)鑒別診斷

　　1.慢性高血壓合并妊娠 孕前就有高血壓的病史，多發(fā)生在20周以前，血壓大多高于200/120mmHg，無自覺癥狀，無蛋白尿、管型尿、水腫。

　　2.慢性腎炎合并妊娠 孕前有腎炎史，多發(fā)生在20周以前，有明顯水腫、眼瞼水腫、大量蛋白尿、管型尿、紅細(xì)胞;疾病晚期血壓可以升高。

　　并發(fā)癥：最嚴(yán)重的并發(fā)癥是胎盤早剝(2003)。

　　(八)處理

　　1.一般處理充分休息、左側(cè)臥位、精神緊張者可給予地西泮(安定)治療，5mg睡前服用。

　　2.解痙

　　25%硫酸鎂l6m1+5%GS 20ml靜注，25%硫酸鎂20ml+5%GS 500ml靜滴。

　　25%硫酸鎂l6m1+2?利多卡因2ml肌注。

　　膝反射存在，呼吸>16/min、尿量>25ml/h。

　　中毒后給予10%葡萄糖酸鈣l0ml靜注。

　　3.降壓 舒張壓>110mmHg或MAP>140mmHg時可使用降壓藥物，使舒張壓降至100～90mmHg;應(yīng)避免影響胎盤血供。首選肼屈嗪。

　　4.終止妊娠 子癇控制后6～12h。先兆子癇治療24～48h無好轉(zhuǎn)、>36周。<36周胎盤功能減退、胎兒成熟;<36周胎盤功能減退、胎兒未成熟、促肺成熟后。

　　5.鎮(zhèn)靜 一般患者給予地西泮l0mg肌內(nèi)注射，子癇或子癇前期患者給予l0mg靜注。

　　分娩前4h內(nèi)不能使用，其他藥物都不主張產(chǎn)前使用。

　　6.子癇的緊急救治 頭側(cè)位、吸痰、防咬傷、吸氧。立即靜注地西泮10mg,硫酸鎂解痙至末次發(fā)作后24h，降壓，使舒張壓降至l00～90mmHg，癥狀控制24～48h終止妊娠(2002)。

　　7.子癇的預(yù)測 ①20～28周MBP>85mmHg。②ROT仰臥位比左側(cè)臥位舒張壓高20mmHg。③Hct>0.35。④尿鈣/尿肌酐<0.04。

　　(九)預(yù)防

　　孕20周后補(bǔ)充鈣劑2g/d。

　　(十)HELLP綜合征

　　是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。積極給予解痙、降壓治療，并糾正凝血功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

　　六、妊娠劇吐

　　(一)病因

　　一般認(rèn)為與HCG增高密切相關(guān)，但癥狀的輕重和HCG水平不一定相關(guān)。

　　(二)臨床表現(xiàn)及診斷

　　停經(jīng)6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐嚴(yán)重導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、體重下降、負(fù)氮平衡、BUN升高，動用脂肪導(dǎo)致酮癥酸中毒、尿比重增加、尿酮體陽性。

　　(三)鑒別診斷

　　肝腎功能損害時可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酐和BUN升高、蛋白尿和管型。

　　(四)治療

　　禁食2～3d，每日補(bǔ)充葡萄糖和林格液3 000ml，保證尿量>1 000ml/d。

　　輸液補(bǔ)充維生素B6和維生素C，肌注維生素B1。

　　療效不佳者可使用氫化可的松200～300mg，1/d。

　　終止妊娠：體溫持續(xù)>38℃、脈搏>120/min、持續(xù)黃疸或蛋白尿、出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎和神經(jīng)性體征、出現(xiàn)科薩科夫綜合征。

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