2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第8單元（1）

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　　2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病復(fù)習(xí)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試輔導(dǎo)資料供考生們參考，希望對(duì)大家備考有所幫助。

　　第8單元 病理妊娠

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過(guò)92題，其中流產(chǎn)l4題，早產(chǎn)3題，過(guò)期妊娠3題，異位妊娠11題，妊娠期高血壓疾病26題，妊娠嘔吐l題，胎盤(pán)早剝ll題，前置胎盤(pán)4題，雙胎妊娠1題，巨大胎兒及難產(chǎn)1題，羊水過(guò)多l(xiāng)題，羊水過(guò)少2題，胎膜早破2題，胎兒窘迫9題，本單元幾乎每年必考，每年 7～8題，考點(diǎn)主要集中在各種病理妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷方面，其次是治療，應(yīng)重點(diǎn)掌握。本單元考查形式靈活，常結(jié)合臨床表現(xiàn)與治療等方面綜合考查。

　　考點(diǎn)串講

　　一、流產(chǎn)

　　1.概念 妊娠28周之前或胎兒體重<1 000g而終止妊娠。

　　(1)早期流產(chǎn)：妊娠<12周終止妊娠。

　　(2)晚期流產(chǎn)：妊娠>12 周<28周終止妊娠。

　　2.病因 胚胎因素(多在12周以前發(fā)生)、母體因素、全身因素、婦科因素、環(huán)境因素等。

　　3.臨床表現(xiàn) 停經(jīng)、陰道流血、陣發(fā)性下腹疼痛。

　　早期流產(chǎn)：陰道出血、腹痛+妊娠物排出、出血停止;出血不多。

　　晚期流產(chǎn)：腹痛(宮縮導(dǎo)致胚胎剝離)、剝離后血竇開(kāi)放出血+妊娠物排出;可能由于剝離不全導(dǎo)致大出血和休克。

　　4.類型及診斷

　　(1)流產(chǎn)各種類型的鑒別：見(jiàn)表11-2。

　　表11―2流產(chǎn)各種類型的鑒別(2004、2008)

　　(2)特殊類型的流產(chǎn)

　　①稽留流產(chǎn)：宮內(nèi)胚胎或胎兒死亡后未及時(shí)排出，有早孕反應(yīng)，子宮不增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失，宮頸口未開(kāi)放(2008)。

　?、诹?xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)流產(chǎn)≥3次，多由于母體因素導(dǎo)致(2002)。

　　③流產(chǎn)合并感染：多見(jiàn)于流產(chǎn)陰道流血時(shí)間較長(zhǎng)的病人，陰道惡臭分泌物、宮頸搖擺痛，嚴(yán)重者可發(fā)生盆腔炎、感染性休克，多為厭氧菌和需氧菌的混合感染。

　　5.流產(chǎn)的處理

　　(1)先兆流產(chǎn)：臥床、禁欲、保胎(HCG 3 000U qod、黃體酮20mg qd)(2004、2009)。

　　(2)難免流產(chǎn)：促進(jìn)組織排出，縮宮素+刮宮+抗生素，術(shù)后BUS隨訪是否殘留。

　　(3)不全流產(chǎn)：輸血補(bǔ)液+刮宮/鉗刮+抗生素，術(shù)后BUS隨訪。

　　(4)完全流產(chǎn)：如無(wú)感染可不處理。

　　(5)稽留流產(chǎn)：可能發(fā)生DIC，先查凝血功能，在備血情況下刮宮+抗生素：術(shù)后BUS復(fù)查確定無(wú)殘留;由于手術(shù)困難，妊娠物不易清除，可用雌激素、米索前列醇、縮宮素等提高子宮肌的敏感性、加強(qiáng)宮縮，以促進(jìn)組織排出(2008)。

　　(6)感染性流產(chǎn)：控制感染+刮宮，感染輕出血重者在滴入抗生素的同時(shí)刮宮，感染重而出血少者先控制感染后刮宮，必要時(shí)行子宮切除根除感染源。

　　(7)習(xí)慣性流產(chǎn)：產(chǎn)前咨詢，查女方是否有畸形、男方精液，主動(dòng)免疫治療，宮頸內(nèi)口環(huán)扎(12～18周)(2002)。

　　二、早產(chǎn)

　　(一)概念

　　妊娠滿28周不滿37周分娩。

　　(二)病因

　　1.感染 感染和胎膜早破互為因果。

　　2.子宮胎盤(pán) ①子宮張力過(guò)大：多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大胎兒。②子宮畸形。

　　3.合并癥/并發(fā)癥 ①妊娠并發(fā)癥：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、前置胎盤(pán)(出血保守治療無(wú)效)、胎盤(pán)早剝(發(fā)生在妊娠37周之前)。②醫(yī)源性早產(chǎn)：重度妊高征、母兒血型不合，人為妊娠。

　　(三)臨床表現(xiàn)及診斷

　　1.先兆早產(chǎn) 不規(guī)律宮縮(持續(xù)時(shí)間短而不等、宮縮間隔長(zhǎng)、無(wú)痛感)，不伴宮頸擴(kuò)張。

　　2.早產(chǎn)臨產(chǎn) 出現(xiàn)規(guī)律宮縮(30min>3次)，宮頸管消>75%;宮頸擴(kuò)張達(dá)到2cm。

　　3.不可避免早產(chǎn) 宮縮進(jìn)行性加強(qiáng)，宮頸口已擴(kuò)張4cm，早產(chǎn)胎膜早破。

　　(四)鑒別診斷

　　測(cè)定胎兒纖維結(jié)合蛋白，20周后取宮頸與陰道黏液測(cè)定>50ng/ml為陽(yáng)性。

　　宮頸內(nèi)口漏斗長(zhǎng)度>25%宮頸總長(zhǎng)度;功能型內(nèi)口長(zhǎng)度<30mm。

　　(五)處理

　　1.保胎治療

　　(1)適應(yīng)證：①胎膜未破、宮頸擴(kuò)張<2cm;②胎兒存活、無(wú)畸形、無(wú)宮內(nèi)窘迫、無(wú)感染、估計(jì)出生后生活能力低于正常。

　　(2)抑制宮縮的藥物治療：①β2受體激動(dòng)藥。心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢患者禁用;利托君、沙丁胺醇。②硫酸鎂。鎂離子直接作用于子宮肌細(xì)胞，拮抗鈣離子收縮子宮的作用;用于呼吸不少于16/min、膝反射存在、尿量24h不少于500ml、lh不少于25 ml者。中毒可用葡萄糖酸鈣對(duì)抗。③PG合成酶抑制藥。PG有刺激子宮收縮和軟化宮頸的作用(普貝生)，吲哚美辛(消炎痛)，不作為一線藥物。④CCB。硝苯地平，心力衰竭和主動(dòng)脈狹窄者禁用，防止血壓過(guò)低。

　　嗎啡、哌替啶(度冷丁)臨產(chǎn)后不能使用，因其有抑制新生兒呼吸作用。

　　2.分娩措施 能保就保，不能避免早產(chǎn)時(shí)提高早產(chǎn)兒的存活率。

　　(1)胎膜早破后，預(yù)防性使用抗生素。

　　(2)妊娠35周前應(yīng)用地塞米松促肺成熟(2001)。

　　(3)停用一切抑制宮縮的藥物順其自然。

　　(4)常規(guī)會(huì)陰側(cè)切可縮短胎頭受壓時(shí)間。

　　三、過(guò)期妊娠

　　(一)概念

　　月經(jīng)周期規(guī)律者，妊娠達(dá)到或超過(guò)42周(294d)尚未分娩為過(guò)期妊娠。

　　(二)病因和病理

　　1.病因 E、P比例失調(diào)和盆腔空虛。

　　2.，病理

　　(1)巨大兒、顱骨明顯鈣化、陰道分娩困難。

　　(2)胎盤(pán)功能低下――胎兒成熟障礙，1期小老人、2期皮膚羊水糞染(最危險(xiǎn))、3期指里皮膚黃染。

　　(3)羊水減少、糞染。

　　(三)診斷

　　1.核對(duì)孕周 核對(duì)EDC一月經(jīng)周期規(guī)律;LMP日期、妊娠試驗(yàn)時(shí)間清楚;早期盆檢子宮大小與孕周相符、早期B超BPD與孕周相符診斷不難。

　　月經(jīng)不規(guī)律、LMP不清的需要核對(duì)同房時(shí)間、早孕反應(yīng)時(shí)間、胎動(dòng)時(shí)間、BUS。

　　LMP推算預(yù)產(chǎn)期，需要月經(jīng)周期規(guī)律。

　　基礎(chǔ)體溫上升時(shí)為排卵時(shí)間，根據(jù)同房時(shí)間推算。

　　早孕反應(yīng)6周，自覺(jué)胎動(dòng)l8～20周。

　　婦科檢查宮底高度(20周宮底平臍)、BUS檢查BPD。

　　2.判斷胎盤(pán)功能 胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、B超羊水指數(shù)(AFI)、羊膜鏡檢查，尿E/肌酐正常>15，若<10、24h尿E3<10mg提示胎盤(pán)功能不良。

　　(四)對(duì)母兒的影響

　　1.過(guò)熟新生兒病死率及圍生兒死亡率增加，表現(xiàn)為：①新生兒缺氧窒息。②羊水過(guò)少。③胎糞吸入。④巨大兒。⑤產(chǎn)傷。⑥其他：紅細(xì)胞增多、代謝紊亂、低體溫。

　　2.可因巨大兒造成肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率增加。

　　(五)處理

　　終止妊娠：無(wú)胎兒窘迫、無(wú)明顯頭盆不稱。

　　剖宮產(chǎn)指征：巨大胎兒≥4 000g、胎位異常時(shí)剖宮產(chǎn);引產(chǎn)失敗時(shí)、胎兒不能耐受宮縮胎兒窘迫時(shí)剖宮產(chǎn)。

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