2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第6單元
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第6單元 正常分娩
重點(diǎn)提示
本單元2000~2009年約考過48題,其中分娩的產(chǎn)程和處理32題,影響分娩的四大因素6題,枕先露的分娩機(jī)制5題,先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的診斷4題,考點(diǎn)主要集中在分娩的產(chǎn)程和處理,其次是影響分娩的四大因素,應(yīng)重點(diǎn)掌握。
考點(diǎn)串講
早產(chǎn):孕28~37周產(chǎn)。
足月產(chǎn):孕37~42周產(chǎn)(2007)。
過期產(chǎn):≥42周產(chǎn)。
一、影響分娩的四大要素
產(chǎn)力(子宮收縮力為主)、產(chǎn)道(骨、軟)、胎兒因素(重量、產(chǎn)式、方位、先露、安危狀況)、精神心理因素(自信、社會影響)。
(一)產(chǎn)力
1.子宮收縮力(產(chǎn)力的主要組成部分,貫穿整個產(chǎn)程) 具有節(jié)律性、對稱性和極性(左右對稱上強(qiáng)下弱)、縮復(fù)作用(2006)。
2.腹肌 是第二產(chǎn)程的重要輔助力。腹壓用于第三產(chǎn)程促使胎盤娩出。
3.肛提肌收縮力 一般在第二三產(chǎn)程發(fā)揮作用。
(二)產(chǎn)道
分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分,是胎兒娩出的通道。
1.骨產(chǎn)道 骨盆的四個平面及其徑線(入口、最大、中骨盆、出口)。幾個重要徑線:入口平面前后徑11cm;中骨盆平面橫徑l0cm(坐骨棘間徑);出口平面橫徑9cm(坐骨結(jié)節(jié)間徑);骨盆測量徑線最有價值的是骶恥外徑(2003)。
2.軟產(chǎn)道 子宮下段(即子宮峽部)、子宮頸、陰道、骨盆底軟組織。
(1)子宮下段(生理收縮環(huán)是由于子宮收縮力的對稱性及縮復(fù)作用,宮底比下段厚,造成上下段肌壁厚薄不同而形成)。
(2)宮頸(宮口開全l0cm胎兒才能娩出)。
子宮頸管消失。初產(chǎn)婦:宮頸管先消失,宮頸外口后擴(kuò)張。經(jīng)產(chǎn)婦:頸管消失與宮頸外口擴(kuò)張同時進(jìn)行。
(3)會陰陰道和盆底軟組織。
(三)胎兒(胎兒大小、胎位、胎兒形態(tài))
1.胎頭顱骨 胎頭徑線:雙頂徑(BPD), 9.3 cm。枕額徑(前后徑):11.3 cm。枕下前囟徑(小斜徑):9.3 cm。枕頦徑(大斜徑):13.3 cm。
2.胎位 理想胎位:枕前位(LOA、ROA)。臀位:先出臀易,后出頭困難。橫位:足月妊娠活胎不能通過產(chǎn)道。
3.胎兒畸形
(四)精神心理因素
二、枕先露的分娩機(jī)制
1.分娩機(jī)制 胎兒先露部,隨骨盆各平面的不同形態(tài),被動地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動,以抬頭的最小徑線通過產(chǎn)道的全部過程。95%為枕先露,LOA枕左前位較多。
2.分娩過程 銜接:胎兒顱骨的最低點(diǎn)接近或到達(dá)坐骨棘水平稱為銜接,以枕額徑銜接為主(2000、2003、2006)。
下降
俯屈:枕額徑變?yōu)檎硐虑柏稄?2000)。
內(nèi)旋轉(zhuǎn):矢狀縫與中骨盆及出口前后徑一致,胎頭到達(dá)坐骨棘水平時才完成(2007、2008)。分娩中協(xié)助胎先露在盆腔中內(nèi)旋轉(zhuǎn)的肌肉是盆底肛提肌(2000)。
仰伸
復(fù)位及外旋轉(zhuǎn):胎頭分娩后左轉(zhuǎn)450,與肩的方向保持一致,肩位于骨盆入口左斜徑――復(fù)位。胎兒雙肩轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑一致的方向,胎頭又向左轉(zhuǎn)45°一外旋轉(zhuǎn)。
胎兒娩出。
三、先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的診斷
1.先兆臨產(chǎn)的診斷
(1)假臨產(chǎn):不規(guī)律的宮縮(持續(xù)時間不定、間隔長、宮縮強(qiáng)度無變化、用鎮(zhèn)靜藥后宮縮消失)、宮頸管不消失,宮口不擴(kuò)張。
(2)見紅:分娩發(fā)動前24~48h。
(3)胎兒下降感。
2.臨產(chǎn)的診斷 規(guī)律的宮縮(宮縮強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)、間隔縮短、間隔5~6min、持續(xù)30s以上、用鎮(zhèn)靜藥宮縮仍不停止)伴宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露的下降(2000、2007)。
四、分娩的產(chǎn)程經(jīng)過及處理
總產(chǎn)程:從規(guī)律的宮縮開始到胎兒胎盤娩出為止。
1.第一產(chǎn)程 規(guī)律的宮縮到宮口開全。經(jīng)過規(guī)律宮縮、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎膜破裂。
(1)潛伏期:宮縮開始到3cm,平均8h,16h以上診斷潛伏期延長(2003、2005、2006)。
(2)活躍期:從3cm到宮口開全,平均4h,8h以上診斷活躍期延長(2001)。
(3)加速期:3~4cm,最大加速期4~9cm,減速期9~10cm(2007、2008)。
2.第二產(chǎn)程 宮口開全到胎兒娩出,>2h為第二產(chǎn)程延長;經(jīng)過撥露、著冠、胎兒娩出。
(1)撥露:胎頭在宮縮時露出陰道口,宮縮間歇回縮到陰道內(nèi)。
(2)著冠:雙頂徑超過骨盆出口后,宮縮間歇期胎頭也不能回縮。
3.第三產(chǎn)程 胎兒娩出到胎盤娩出。經(jīng)過胎盤剝離和胎盤娩出。需5~15min,>30min診斷胎盤滯留。
宮縮暫停幾分鐘后再次出現(xiàn),宮底降到臍平。
滯產(chǎn):總產(chǎn)程超過24h。
胎盤剝離
方式:胎兒面剝離(先出胎盤后出血)。母體面剝離(先出血后出胎盤)。
征象:宮底上升達(dá)臍上,子宮呈球形;胎盤下降至子宮下段,陰道外口臍帶自行延長;恥骨上壓臍帶不回縮;陰道少量出血。
4.臨床處理
(1)第一產(chǎn)程:給予高熱量易消化的食物、充足水分;每4h行肛門檢查一次,必要時行陰道檢查;記錄破膜時間,破膜12h尚未分娩者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
(2)第二產(chǎn)程:保護(hù)會陰(胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時)+協(xié)助胎頭俯屈(2002)。
(3)第三產(chǎn)程。
新生兒處理:先清理口鼻的黏液和分泌物,大聲啼哭后處理臍帶,在距離臍輪0.5cm處結(jié)扎,斷端用20%高錳酸鉀消毒(2000、2001)。
對新生兒進(jìn)行Apgar評分(表11-1)
表11-1 新生兒Apgar評分法
|
0 |
1 |
2 |
每分鐘心率 |
0 |
<100次 |
≥100次 |
呼吸 |
無 |
淺慢,不規(guī)則 |
好 |
肌張力 |
松弛 |
四肢稍屈曲 |
四肢活動好 |
對刺激的反應(yīng) |
無反應(yīng) |
稍皺眉 |
苦、咳漱、噴嚏 |
皮膚 |
全身蒼白 |
軀干紅潤,四肢發(fā)紺 |
全身紅潤 |
出生后1min內(nèi),8~10分為正常,4~7分為輕度窒息,0~3分為重度窒息。
缺氧嚴(yán)重者5min再次評分,如≤3分提示預(yù)后差。
協(xié)助胎盤娩出:胎頭娩出時靜推縮宮素10U。
只有確定剝離完全后才能按壓子宮,牽拉臍帶。
胎盤娩出后按摩子宮促進(jìn)其收縮和止血。
副胎盤、部分胎盤殘留、大塊胎膜殘留應(yīng)用手取出,少量胎膜殘留可待其自然排出。
檢查胎盤:
檢查羊膜、絨毛膜是否完整。
胎盤小葉是否完整。
胎膜上的血管有否斷裂,除外副胎盤。
臍帶長度臍血管數(shù),除外單臍動脈。
歷年經(jīng)典試題
1.枕左前位胎頭進(jìn)入骨盆入口時銜接的徑線是(D)
A.雙頂徑
B.雙顳徑
C.枕下前囟徑
D.枕額徑
E.枕頦徑
2.臨產(chǎn)后進(jìn)入第二產(chǎn)程的主要標(biāo)志是(D)
A.外陰膨隆
B.胎頭撥露
C.胎頭著冠
D.宮口開大10cm
E.肛門括約肌松弛
3.宮口開全后,開始保護(hù)會陰的時機(jī)應(yīng)是(D)
A.經(jīng)陰道外口看到胎發(fā)時
B.胎頭開始撥露時
C.胎頭撥露lOmin時
D.胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時
E.胎頭開始著冠時
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