2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第6單元

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　　第6單元 正常分娩

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過48題，其中分娩的產(chǎn)程和處理32題，影響分娩的四大因素6題，枕先露的分娩機(jī)制5題，先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的診斷4題，考點(diǎn)主要集中在分娩的產(chǎn)程和處理，其次是影響分娩的四大因素，應(yīng)重點(diǎn)掌握。

　　考點(diǎn)串講

　　早產(chǎn)：孕28～37周產(chǎn)。

　　足月產(chǎn)：孕37～42周產(chǎn)(2007)。

　　過期產(chǎn)：≥42周產(chǎn)。

　　一、影響分娩的四大要素

　　產(chǎn)力(子宮收縮力為主)、產(chǎn)道(骨、軟)、胎兒因素(重量、產(chǎn)式、方位、先露、安危狀況)、精神心理因素(自信、社會影響)。

　　(一)產(chǎn)力

　　1.子宮收縮力(產(chǎn)力的主要組成部分，貫穿整個產(chǎn)程) 具有節(jié)律性、對稱性和極性(左右對稱上強(qiáng)下弱)、縮復(fù)作用(2006)。

　　2.腹肌 是第二產(chǎn)程的重要輔助力。腹壓用于第三產(chǎn)程促使胎盤娩出。

　　3.肛提肌收縮力 一般在第二三產(chǎn)程發(fā)揮作用。

　　(二)產(chǎn)道

　　分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分，是胎兒娩出的通道。

　　1.骨產(chǎn)道 骨盆的四個平面及其徑線(入口、最大、中骨盆、出口)。幾個重要徑線：入口平面前后徑11cm;中骨盆平面橫徑l0cm(坐骨棘間徑);出口平面橫徑9cm(坐骨結(jié)節(jié)間徑);骨盆測量徑線最有價值的是骶恥外徑(2003)。

　　2.軟產(chǎn)道 子宮下段(即子宮峽部)、子宮頸、陰道、骨盆底軟組織。

　　(1)子宮下段(生理收縮環(huán)是由于子宮收縮力的對稱性及縮復(fù)作用，宮底比下段厚，造成上下段肌壁厚薄不同而形成)。

　　(2)宮頸(宮口開全l0cm胎兒才能娩出)。

　　子宮頸管消失。初產(chǎn)婦：宮頸管先消失，宮頸外口后擴(kuò)張。經(jīng)產(chǎn)婦：頸管消失與宮頸外口擴(kuò)張同時進(jìn)行。

　　(3)會陰陰道和盆底軟組織。

　　(三)胎兒(胎兒大小、胎位、胎兒形態(tài))

　　1.胎頭顱骨 胎頭徑線：雙頂徑(BPD)， 9.3 cm。枕額徑(前后徑)：11.3 cm。枕下前囟徑(小斜徑)：9.3 cm。枕頦徑(大斜徑)：13.3 cm。

　　2.胎位 理想胎位：枕前位(LOA、ROA)。臀位：先出臀易，后出頭困難。橫位：足月妊娠活胎不能通過產(chǎn)道。

　　3.胎兒畸形

　　(四)精神心理因素

　　二、枕先露的分娩機(jī)制

　　1.分娩機(jī)制 胎兒先露部，隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以抬頭的最小徑線通過產(chǎn)道的全部過程。95%為枕先露，LOA枕左前位較多。

　　2.分娩過程 銜接：胎兒顱骨的最低點(diǎn)接近或到達(dá)坐骨棘水平稱為銜接，以枕額徑銜接為主(2000、2003、2006)。

　　下降

　　俯屈：枕額徑變?yōu)檎硐虑柏稄?2000)。

　　內(nèi)旋轉(zhuǎn)：矢狀縫與中骨盆及出口前后徑一致，胎頭到達(dá)坐骨棘水平時才完成(2007、2008)。分娩中協(xié)助胎先露在盆腔中內(nèi)旋轉(zhuǎn)的肌肉是盆底肛提肌(2000)。

　　仰伸

　　復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)：胎頭分娩后左轉(zhuǎn)450，與肩的方向保持一致，肩位于骨盆入口左斜徑――復(fù)位。胎兒雙肩轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑一致的方向，胎頭又向左轉(zhuǎn)45°一外旋轉(zhuǎn)。

　　胎兒娩出。

　　三、先兆臨產(chǎn)和臨產(chǎn)的診斷

　　1.先兆臨產(chǎn)的診斷

　　(1)假臨產(chǎn)：不規(guī)律的宮縮(持續(xù)時間不定、間隔長、宮縮強(qiáng)度無變化、用鎮(zhèn)靜藥后宮縮消失)、宮頸管不消失，宮口不擴(kuò)張。

　　(2)見紅：分娩發(fā)動前24～48h。

　　(3)胎兒下降感。

　　2.臨產(chǎn)的診斷 規(guī)律的宮縮(宮縮強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)、間隔縮短、間隔5～6min、持續(xù)30s以上、用鎮(zhèn)靜藥宮縮仍不停止)伴宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露的下降(2000、2007)。

　　四、分娩的產(chǎn)程經(jīng)過及處理

　　總產(chǎn)程：從規(guī)律的宮縮開始到胎兒胎盤娩出為止。

　　1.第一產(chǎn)程 規(guī)律的宮縮到宮口開全。經(jīng)過規(guī)律宮縮、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、胎膜破裂。

　　(1)潛伏期：宮縮開始到3cm，平均8h，16h以上診斷潛伏期延長(2003、2005、2006)。

　　(2)活躍期：從3cm到宮口開全，平均4h，8h以上診斷活躍期延長(2001)。

　　(3)加速期：3～4cm，最大加速期4～9cm，減速期9～10cm(2007、2008)。

　　2.第二產(chǎn)程 宮口開全到胎兒娩出，>2h為第二產(chǎn)程延長;經(jīng)過撥露、著冠、胎兒娩出。

　　(1)撥露：胎頭在宮縮時露出陰道口，宮縮間歇回縮到陰道內(nèi)。

　　(2)著冠：雙頂徑超過骨盆出口后，宮縮間歇期胎頭也不能回縮。

　　3.第三產(chǎn)程 胎兒娩出到胎盤娩出。經(jīng)過胎盤剝離和胎盤娩出。需5～15min，>30min診斷胎盤滯留。

　　宮縮暫停幾分鐘后再次出現(xiàn)，宮底降到臍平。

　　滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24h。

　　胎盤剝離

　　方式：胎兒面剝離(先出胎盤后出血)。母體面剝離(先出血后出胎盤)。

　　征象：宮底上升達(dá)臍上，子宮呈球形;胎盤下降至子宮下段，陰道外口臍帶自行延長;恥骨上壓臍帶不回縮;陰道少量出血。

　　4.臨床處理

　　(1)第一產(chǎn)程：給予高熱量易消化的食物、充足水分;每4h行肛門檢查一次，必要時行陰道檢查;記錄破膜時間，破膜12h尚未分娩者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

　　(2)第二產(chǎn)程：保護(hù)會陰(胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時)+協(xié)助胎頭俯屈(2002)。

　　(3)第三產(chǎn)程。

　　新生兒處理：先清理口鼻的黏液和分泌物，大聲啼哭后處理臍帶，在距離臍輪0.5cm處結(jié)扎，斷端用20%高錳酸鉀消毒(2000、2001)。

　　對新生兒進(jìn)行Apgar評分(表11-1)

　　表11-1 新生兒Apgar評分法

　　出生后1min內(nèi)，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

　　缺氧嚴(yán)重者5min再次評分，如≤3分提示預(yù)后差。

　　協(xié)助胎盤娩出：胎頭娩出時靜推縮宮素10U。

　　只有確定剝離完全后才能按壓子宮，牽拉臍帶。

　　胎盤娩出后按摩子宮促進(jìn)其收縮和止血。

　　副胎盤、部分胎盤殘留、大塊胎膜殘留應(yīng)用手取出，少量胎膜殘留可待其自然排出。

　　檢查胎盤：

　　檢查羊膜、絨毛膜是否完整。

　　胎盤小葉是否完整。

　　胎膜上的血管有否斷裂，除外副胎盤。

　　臍帶長度臍血管數(shù)，除外單臍動脈。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.枕左前位胎頭進(jìn)入骨盆入口時銜接的徑線是(D)

　　A.雙頂徑

　　B.雙顳徑

　　C.枕下前囟徑

　　D.枕額徑

　　E.枕頦徑

　　2.臨產(chǎn)后進(jìn)入第二產(chǎn)程的主要標(biāo)志是(D)

　　A.外陰膨隆

　　B.胎頭撥露

　　C.胎頭著冠

　　D.宮口開大10cm

　　E.肛門括約肌松弛

　　3.宮口開全后，開始保護(hù)會陰的時機(jī)應(yīng)是(D)

　　A.經(jīng)陰道外口看到胎發(fā)時

　　B.胎頭開始撥露時

　　C.胎頭撥露lOmin時

　　D.胎頭撥露陰唇后聯(lián)合緊張時

　　E.胎頭開始著冠時

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