分級診療：先行者做了些什么
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建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，是醫(yī)改攻堅階段的重頭戲，也被視作是緩解群眾看病難、看病貴的治本之策。然而，構(gòu)建分級診療體系，涉及醫(yī)療服務(wù)體系合理布局和功能定位、醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整以及群眾就醫(yī)習慣的改變等，并非易事。在日前召開的 2014年全國衛(wèi)生計生委主任專題研討班上，一些改革先行者分享了各自的探索和思考。
部門聯(lián)動為分級診療鋪路
“青海省的經(jīng)驗是，把實施分級診療制度與深化醫(yī)保支付方式改革緊密結(jié)合起來?！鼻嗪Ｊ⌒l(wèi)生計生委主任張進京說，2013年9月，青海省政府連續(xù)印發(fā)《關(guān)于進一步做好合理支出醫(yī)療費用意見》、《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》、《青海省基本醫(yī)療保險支付方式改革方案》3個文件。從2013年10月1日起，青海省四級醫(yī)療機構(gòu)全面實施基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機制。
按照該省轉(zhuǎn)診審批程序，住院患者轉(zhuǎn)診時，一級醫(yī)療機構(gòu)由單位負責人簽字蓋章，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)則需填寫《轉(zhuǎn)診證明》，由患者的主治醫(yī)生簽字，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室審批蓋章。當患者轉(zhuǎn)回下一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行治療和康復(fù)時，將取消醫(yī)保報銷起付線，并優(yōu)先安排住院治療。
青海省嚴控轉(zhuǎn)診率，規(guī)定三級醫(yī)院省外轉(zhuǎn)診率不得超過5%。，并根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和水平，將全省一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率按區(qū)域進行劃分：西寧市、海東市不得超過65%和20%，海北、海南、海西州不得超過70%和25%，黃南、果洛、玉樹州不得超過80%和35%。分級診療制度實施9個月后，該省三級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤謩e下降3.5%和2.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別上升10%和6.5%。
分級診療與醫(yī)保、價格聯(lián)動，同樣是江蘇省的做法。江蘇省衛(wèi)生計生委主任王詠紅表示，2011年，該省6個部門聯(lián)合制定了《江蘇省關(guān)于建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間上下聯(lián)動分工協(xié)作機制的意見》，通過拉開基層與城市三級醫(yī)院之間的報銷差距，適當拉開不同級別醫(yī)院的價差，促進患者合理分流。目前，該省基層就診報銷比例普遍比三級醫(yī)院高20%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價格總體水平比縣級醫(yī)院低50%以上。在鎮(zhèn)江等已實行城市公立醫(yī)院價格改革的地區(qū)，縣級醫(yī)院價格水平比三級醫(yī)院低20%以上。
浙江省杭州市衛(wèi)生計生委主任滕建榮說，該市今年上半年出臺了發(fā)展醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化智慧醫(yī)療服務(wù)政策，意在為建立分級診療體系提供驅(qū)動力。該市提出，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式和引導分級診療的醫(yī)保政策、財政政策和物價政策，讓更多的居民選擇首診在社區(qū)。比如，對經(jīng)考核認定的有效簽約服務(wù)實施財政補助，對開展簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保年度控制總額與服務(wù)量同步增長，降低簽約參保人員門診醫(yī)保起付標準，明確簽約服務(wù)出診及家庭巡診的服務(wù)價格標準。
上下協(xié)作共享優(yōu)質(zhì)資源
王詠紅介紹，江蘇省形成了醫(yī)療集團、醫(yī)療聯(lián)合體、縣鄉(xiāng)村一體、委托經(jīng)營管理、對口支援等主要協(xié)作模式，全省已有醫(yī)療集團40多個，全省 125家三級醫(yī)院對口支持全部274家縣級醫(yī)院，1291家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3080家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)對口支援全覆蓋，穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系已經(jīng)形成。各級政府均將公立醫(yī)院對口支援、分工協(xié)作所需支出納入財政補償范圍，僅省級財政就設(shè)立了每年1000萬元的專項補助。2014年上半年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占總數(shù)的55.01%，86%的新農(nóng)合住院病人在縣域內(nèi)治療，最高的已達97%。(下轉(zhuǎn)第2版)(上接第1版)
在杭州市，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的持續(xù)下沉為建立分級診療體系奠定了基礎(chǔ)。滕建榮表示，該市建立了省級、市級醫(yī)院與縣級醫(yī)院緊密型合作辦醫(yī)模式，省級、市級醫(yī)院長期下派管理及技術(shù)團隊全面參與托管醫(yī)院的運行管理，提升托管醫(yī)院的管理水平和業(yè)務(wù)能力。市屬醫(yī)院每托管一家醫(yī)院，市政府就給予每年100萬元經(jīng)費支持。該市還實施了縣域中心鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)能力提升工程，市級醫(yī)院已在中心鎮(zhèn)設(shè)立分院12家，縣級醫(yī)院在中心鎮(zhèn)設(shè)立分院14家。
杭州市還在6個主城區(qū)，依托4家市屬三甲醫(yī)院和45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立臨床影像、心電會診中心等四大中心，在7個縣(市)的縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立臨床檢驗、影像、心電等五大中心。該市正在建設(shè)全市統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診平臺，今年10月底前，所有市屬醫(yī)院將向主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完全開放普通門診和老師門診號源。
江蘇省還先后制定《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導意見》和《江蘇省三級醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃(2012~2015)》，明確了不同等級醫(yī)院的功能定位?！敖陙?，我們始終嚴控大醫(yī)院規(guī)模，嚴格按規(guī)范辦理床位變更，目前我省沒有一家超大規(guī)模醫(yī)院，三級綜合醫(yī)院中疑難、復(fù)雜、危重病例占70%左右，四級手術(shù)占 40%以上?！蓖踉伡t說。
為基層服務(wù)能力提檔升級
要實現(xiàn)首診在基層，提高群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度至關(guān)重要。
江蘇省在2009年全省所有基層機構(gòu)達到國家標準的基礎(chǔ)上，從2010年起，省財政每年安排2.3億元，實施提檔升級工程。該省已建成 281家省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和220家省示范村衛(wèi)生室，94%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達到省定建設(shè)標準，建成省示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心264家、國家示范中心 28家。該省實施了基層人才“百千萬提升計劃”，全省基層機構(gòu)已實現(xiàn)全科醫(yī)生全覆蓋，其中88%的基層機構(gòu)有2名以上全科醫(yī)生。王詠紅介紹，該省正在籌劃實施衛(wèi)生人才強基工程，即每年為基層培養(yǎng)1000人、招錄1000人、培訓1000人、支援1000人、選拔1000人，進一步提升基層人員水平。
江蘇省出臺了高于全國二級甲等綜合醫(yī)院標準的《縣級綜合醫(yī)院評價標準與細則》，全面推進縣級醫(yī)院標準化、規(guī)范化建設(shè)。近兩年，省財政投入 3.6億元，大力實施科教興衛(wèi)工程和高層次衛(wèi)生人才工程，縣級醫(yī)院建成市級臨床重點?？?63個、建設(shè)單位30個，建成省級臨床重點?？?個、建設(shè)單位2 個。
滕建榮表示，為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，杭州市始終強調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的標準化、規(guī)范化建設(shè)。該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)市級標準化率達95%以上，共有13家全國示范中心、33家省級示范中心和167家省級規(guī)范化中心。
來源：健康報
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