臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析模擬題下載（六）

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　　病史采集：咳嗽、咳痰

　　根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診：

　　誘因：上呼吸道感染，勞累等

　　咳嗽、咳痰的特點(diǎn)：咳嗽的程度，性質(zhì)，時(shí)間長(zhǎng)短和節(jié)律，音色;痰的顏色，量，是否分層，痰中是否混有混合物

　　伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱，胸痛，心悸，呼吸困難，咯血，杵狀指

　　全身癥狀：發(fā)病以來飲食、睡眠、二便，體重變化。

　　診療經(jīng)過：

　　是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果如何?

　　服用過何種藥物或用過什么治療方法?效果如何?

　　其他相關(guān)病史：

　　是否有食物或藥物過敏史

　　與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病支擴(kuò)等，心血管系統(tǒng)疾病，高血壓病史，吸煙史

　　病例分析：

　　病例分析：前列腺肥大(書)

　　★ 典型例題 病例摘要： 男性，76歲，已婚，退休教師，進(jìn)行性排尿困難1年半。

　　患者l年半前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、尿后滴瀝，夜尿增多。病人自發(fā)病以來，無血尿和尿潴留病史，大便正常，體重?zé)o明顯減輕，既往無高血壓、肝炎、糖尿病史。

　　查體：BP l30/80mmHg，神清，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音清，心率85次/分，律齊。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌力正常。

　　評(píng)分要點(diǎn)：(總分22分)

　　一、診斷及診斷依據(jù)(9分)

　　(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得4分，第1項(xiàng)為必答)

　　良性前列腺增生4分

　　(二)診斷依據(jù)(5分)

　　1.病史：76歲男性出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難。2分

　　2.癥狀：尿頻、尿急、排尿費(fèi)力、尿后滴瀝，夜尿增多。1.5分

　　3.直腸指檢：前列腺明顯增大，表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)中，無觸痛，中央溝變淺，肛門括約肌肌力正常。1.5分

　　二、鑒別診斷(5 分)

　　1.膀胱頸攣縮：由慢性炎癥所致。發(fā)病年齡較輕，前列腺體積不大，容易鑒別。2分

　　2.前列腺癌：前列腺呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)堅(jiān)硬，前列腺穿刺活檢可鑒別。1分

　　3.尿道狹窄：多有尿道損傷或感染病史，PSA升高。1分

　　4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙：常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，多同時(shí)存在下肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，會(huì)陰部皮膚感覺及肛門括約肌張力減退或消失。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可鑒別。 1分

　　三、進(jìn)一步檢查(4 分)

　　1.B超：可清晰顯示前列腺體積大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，是否突入膀胱。還可檢查雙腎、膀胱有無異常及測(cè)量殘余尿量。 2分

　　2.尿流率檢查：可以確定前列腺增生引起的梗阻程度。尿流動(dòng)力學(xué)檢查，了解有無膀胱逼尿肌功能受損，不穩(wěn)定和順應(yīng)性差等，還可鑒別動(dòng)力性膀胱功能障礙，如神經(jīng)源性膀胱。1分

　　3.前列腺抗原(PSA)測(cè)定：對(duì)排除前列腺癌尤其是前列腺有節(jié)結(jié)或質(zhì)地較硬時(shí)十分必要。血清PSA正常值小于4ng/ml。 1分

　　四、治療原則(4分)

　　1.藥物治療：a1受體阻滯劑、5a-還原酶抑制劑。2分

　　2.手術(shù)治療：①經(jīng)尿道前列腺切除術(shù);②恥骨上經(jīng)膀胱或恥骨后前列腺切除術(shù)。1分

　　3.其他療法：①激光治療;②經(jīng)尿道球囊高壓擴(kuò)張術(shù);③前列腺尿道網(wǎng)狀支架;④經(jīng)尿道熱療，如微波、射頻等。 1分

　　得分秘籍：老年男性+進(jìn)行性排尿困難+排尿費(fèi)力+滴瀝+夜尿+直腸指檢=良性前列腺增生

　　操作：穿手術(shù)衣：

　　帶好帽子口罩，鼻孔不外露，頭發(fā)不外露，洗手，消毒液浸泡,涼干.

　　一手抓住最上面的折疊的手術(shù)衣中部，拿起，注意不要污染下面的手術(shù)衣。用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外，將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，待巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口，護(hù)士在后面系緊衣帶。彎腰，使兩側(cè)腰帶下垂并離開手術(shù)衣表面，雙手交叉提左右腰帶并直腰，由護(hù)土在身后接過腰帶并系緊腰帶。

　　腋窩淋巴結(jié)的觸診。

　　查體前人文關(guān)懷，愛傷意識(shí)，，告知患者檢查的目的及注意事項(xiàng)被檢查者取坐位，檢查者面對(duì)被檢查者

　　檢查者左手握住被檢查者左手腕，將其前臂外展，再以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩的5組淋巴結(jié)，再檢查另一腋窩，檢查者右手握住被檢查者右手腕，將其前臂外展，以左手檢查右側(cè)腋窩觸診右側(cè)腋窩的5組淋巴結(jié)，檢查結(jié)束，感謝被檢查者的配合。

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