臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)疾病精講復(fù)習(xí)：心律失常

　　重點提示

　　本單元2000～2008年約考過36題。心房顫動的心電圖表現(xiàn)及治療14題，陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖表現(xiàn)及治療8題，陣發(fā)性室性心動過速的心電圖表現(xiàn)及治療7題，室性期前收縮(早搏)的心電圖表現(xiàn)及治療2題，房性傳導(dǎo)阻滯及室性傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)3題，房室傳導(dǎo)阻滯的治療2題。重點掌握房顫、陣發(fā)性室性心動過速的心電圖表現(xiàn)及治療。

　　考點串講

　　一、心律失常的分類及發(fā)病機制

　　1.心律失常的分類沖動起源異常、沖動傳導(dǎo)異常。

　　2.心律失常的發(fā)病機制 沖動形成異常，沖動傳導(dǎo)異常。

　　二、期前收縮

　　即早搏。分房性、室性及房室交界性期前收縮，室性期前收縮最常見。

　　1.房性期前收縮 無竇性P波：提前出現(xiàn)的房性P波，與竇性P波形態(tài)不同;QRS波可正常或?qū)挻蠡危翰煌耆源鷥旈g歇。一般不需要治療。

　　2.房室交界性期前收縮無竇性P波;逆行P波，在QRS之前、之后或重疊;提早出現(xiàn)的QRS波，形態(tài)正?；?qū)挻蠡?P-R間期<0.12s或R-P間期<0.20s;完全性代償間歇。通常無需治療。

　　3.室性期前收縮無竇性P波，偶有逆行P波：提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波;QRS時限>

　　0.12s;p-R間期>0.20s。完全性代償間歇。無癥狀無需治療;有明顯癥狀者可用Ⅱ、Ⅲ類藥物。

　　三、室性期前收縮的幾種特殊類型

　　室性二聯(lián)律、室性三聯(lián)律、成對室性期前收縮、室性心動過速、單形性室性期前收縮、多形性室性期前收縮或多源性室性期前收縮等。

　　四、心動過速

　　期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上。

　　1.特殊類型的室性心動過速加速性心室自主節(jié)律;尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

　　2.分類

　　(1)竇性心動過速：竇性P波，>100/min，P-R間期0.12～0.20s，QRS正常。治療原發(fā)病。對癥治療。

　　(2)室上性心動過速：心律絕對規(guī)則，150～250/min，QRS正?；?qū)挻蠡危嫘蠵波。可突發(fā)突止。刺激迷走神經(jīng)，腺苷等。

　　(3)室性心動過速：連續(xù)室性期前收縮>3/min，心室率l00～250/min，房室分離，心室奪獲或室性融合波(2001)。利多卡因(無血流動力學(xué)障礙)，電復(fù)律(有血流動力學(xué)障礙)(2007)等。

　　五、撲動

　　1.心房撲動規(guī)律鋸齒狀撲動波，撲動波之問等電線消失;心房率250～300/min;心室率規(guī)則或不規(guī)則;2：1傳導(dǎo);QRS正常或?qū)挻蠡?。無癥狀或心絞痛、心衰。直流電復(fù)律(最好)、食管起搏等。

　　2.心室撲動 正弦波圖形，波幅大而規(guī)則;l50～300/min。意識喪失、抽搐，呼吸停止，呼吸音消失，血壓測不到。治療按心跳驟停處理。

　　六、顫動

　　1.房顫

　　(1)正常人(陣發(fā)性)，有心血管疾病的人(持續(xù)性);甲亢;<65歲，無心臟病者稱為孤立

　　性房顫(2000)。

　　(2)ECG：P波消失，代以小而不規(guī)則的基線波動f波(350～600/min);心室率極不規(guī)則，QRS形態(tài)正常;心室率過快發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時0RS增寬變形。

　　(3)臨床表現(xiàn)：心室率>150/min可發(fā)生心絞痛、心衰;體循環(huán)栓塞;第一心心音強弱不等、心律不齊、脈搏短絀(2004)。

　　(4)治療：控制心室率、抗凝、復(fù)律。

　　2.室顫

　　(1)波形、波幅、頻率均極不規(guī)則;無法辨認QRS波群、ST段與T波。

　　(2)意識喪失、抽搐、呼吸停止，血壓為0。

　　(3)按心搏驟停處理。

　　七、竇性停搏

　　在較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波;或P波與QRS波均不出現(xiàn)，長的P-P間期與基本的竇性P―P間期無倍數(shù)關(guān)系。

　　八、房室傳導(dǎo)阻滯

　　1.第一度房室傳導(dǎo)阻滯P―R間期>0.20s;每個P波后均可隨QRS波。無癥狀。無需治療。

　　2.第二度l型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期進行性延長;包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常P-P間期2倍;最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4;QRS正常。無需治療。

　　3.第二度Ⅱ型房室阻滯P-R間期恒定;部分P波后無ORS;最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：1或4：1; QRS正常或畸形。治療：起搏、阿托品(阻滯部位在房室結(jié))、異丙基腎上腺素(任何部位阻滯)。

　　4.第三度房室傳導(dǎo)阻滯完全阻滯;房室各自獨立;P波與QRS無關(guān);P-R間期不固定;心房率快于心室率;QRS正?；蛟鰧?。治療同第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。

　　九、預(yù)激綜合征

　　Kent束。

　　1.病因常無其他心臟病。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)無癥狀或心動過速。

　　(2)竇性心律P-R間期<3格，qRs波起始部分鈍粗(delta波);V1―V6主波都向上為A型預(yù)激，V1主波向下，V5、V6主波向上為B型預(yù)激。

　　3.診斷 心電生理檢查。

　　4.治療 無癥狀無需治療;

　　刺激迷走神經(jīng)或用腺苷或維拉帕米注射;電復(fù)律;普魯卡因或普羅帕酮;必要時行射頻消融或外科手術(shù)治療。

　　十、抗快速心律失常藥物分類

　　I類：阻斷快速鈉通道。

　　I A：減慢0相上升速度，延長動作電位時程：奎尼丁、普魯卡因

　　I B: 減慢0相上升速度，縮短AP時程;利多卡因、苯妥英鈉、美西律

　　I C：減慢0相上升速度，輕微延長動作電位時程：普羅帕酮。

　?、蝾悾鹤钄唳率荏w：普萘洛爾、美托洛爾。

　　Ⅲ類：阻斷鉀通道;延長復(fù)極;胺碘酮可使0T間期延長，不能用于R-on-T(20020

　　Ⅳ類：阻斷鈣通道;維拉帕米。

　　十一、電復(fù)律應(yīng)用

　　1.適應(yīng)證 室顫和室撲首選本法，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫和房撲可首選本法。①惡性室性塵律失常;②近期發(fā)生的心室率較快的房顫;③房撲為同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)癥;④其他治療方法無效的室上速(2003)。

　　2.禁忌證

　　(1)病史多年，心臟明顯擴大伴高度或完全房室傳導(dǎo)阻進的房顫。

　　(2)佳完全房室傳導(dǎo)阻滯的房撲。

　　(3)伴病竇綜合征的異位心律失常。

　　(4)洋地黃中毒、低血鉀癥。

　　3.非同步電復(fù)律只能用于室顫、室撲、紊亂性多形性室速的復(fù)律。

　　4.同步電復(fù)律

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.胺碘酮的作用是(A)

　　A.延長APD，阻滯Na+流

　　B.縮短APD，阻滯Na+流

　　C.延長ERP，促進K+外流

　　D.縮短APD，阻斷D受體

　　E.縮短ERP，阻斷a受體

　　2.心室顫動引起阿斯綜合征時，最有效的搶救方法是(D)

　　A.靜脈注射利多卡因

　　B.皮下注射腎上腺素

　　C.置入心臟起搏器

　　D.非同步電擊復(fù)律

　　E.口對口人工呼吸

　　3.慢性心房纖顫是指心房纖顫病史(B)

　　A.>24h

　　B.>48h

　　C.>3d

　　D.>1個月

　　E.>3個月

　　4.室性心動過速伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時，終止發(fā)作的首選方法是(C)

　　A.利多卡因

　　B.胺碘酮

　　C.同步電復(fù)律

　　D.人工起搏超速抑制

　　E.壓迫頸動脈竇

　　5.心房顫動最常見于(B)

　　A.冠心病

　　B.風(fēng)心病二尖瓣狹窄

　　c.高血壓性心臟病

　　D.甲亢性心臟病

　　E.縮窄性心包炎

　　6.陣發(fā)性房顫的治療原則是(c)

　　A.預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時控制室率

　　B.抗凝治療，發(fā)作時控制室率

　　C.抗凝治療，發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律

　　D.轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時控制室率

　　E.預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時轉(zhuǎn)復(fù)竇律

　　7.心房顫動(C)

　　A.第一心音增強

　　B.心率小于脈率

　　C.心室律絕對不規(guī)則

　　D.心尖部3/6級收縮期雜音

　　E.開瓣音

　　8.室性心動過速伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙時，終止發(fā)作的首選方法是(C)

　　A.利多卡因

　　B.胺碘酮

　　C.同步電復(fù)律

　　D.人工起搏超速抑制

　　E.壓迫頸動脈竇

　　9.室性心動過速心電圖診斷的最主要依據(jù)是 (D)

　　A.QRS波群形態(tài)寬大畸形

　　B.心室率l00--200/min

　　C.心室律稍微不規(guī)則

　　D.心室奪獲和室性融合波

　　E.房室分離，房率>室率

　　10.陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮。首選藥物是(D)

　　A.美西律(慢心律)

　　B.普羅帕酮(心律平)

　　C.奎尼丁

　　D.β受體阻滯藥

　　E.鈣拮抗藥

　　11.男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2d來診。體檢：血壓l20/70mmHg，心率180/min，律齊，心音正常，無雜音。1min后心率降至80/min，律齊。30s后又回復(fù)至180/min。最可能的診斷為(C)

　　A.竇性心動過速

　　B.陣發(fā)性心房顫動

　　c.陣發(fā)性室上性心動過速

　　D.陣發(fā)性心房撲動

　　E.第三度房室傳導(dǎo)阻滯

　　12.男，50歲，不明原因暈厥，心電圖示寬QRS波型心動過速，心室率l50/min，血壓60/45mmHg。治療應(yīng)首選(C)

　　A.臨時心臟起搏器置入

　　B.腎上腺素

　　C.直流電復(fù)律

　　D.毛花苷C(西地蘭)

　　E.阿托品