臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師心血管系統(tǒng)疾病精講復習：心力衰竭

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過36題，其中，心功能分級2題，基本病因及誘因4題，心力衰竭的類型4題，心力衰竭的病理生理3題，慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)4題，診斷與鑒別診斷2題，慢性心力衰竭的治療7題，頑固性心力衰竭的定義及對策1題，急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)3題，急性左心衰竭的搶救措施6題。本單元出題點散，題量大，須全面、熟練掌握。

　　考點串講

　　一、概述

　　1.心功能分級

　　1級：一般活動不產(chǎn)生氣促等不適。

　　2級：一般活動產(chǎn)生氣促等不適。

　　3級：小于一般活動就產(chǎn)生不適。

　　4級：休息時就有不適。

　　2.病因及誘因

　　(1)病因：冠心病心肌缺血(最常見)、瓣膜性心臟病等。

　　(2)誘因：呼吸道感染(最常見)、心律失常(房顫)、甲亢等(2003)。

　　3.心衰分類左心衰、右心衰;急性心衰、慢性心衰;收縮性心衰、舒張性心衰。

　　4.病理生理

　　(1)Frank-starling機制：心臟前負荷增加，左心室舒張末壓增高。

　　(2)神經(jīng)體液調節(jié)機制：交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素大量產(chǎn)生。

　　二、慢性心力衰竭

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)慢性左心衰

　　①癥狀：呼吸困難、咳嗽咳痰(粉紅色泡沫痰)、端坐呼吸(膈肌高位、迷走神經(jīng)張力增高夜問陣發(fā)性呼吸困難。

　?、隗w征：左心室大，交替脈，雙肺?音，夜尿(早期)，尿量減少，BUN升高(晚期)。

　　(2)慢性右心衰

　　①癥狀：體循環(huán)淤血(惡心，腹脹，腹水，右側較多)。

　?、隗w征：右心室大、奇脈、頸靜脈怒張。

　　2.輔助檢查 X線(心臟大、KerlevB線)(2002)、超聲心動圖、漂浮導管等。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　(1)診斷：根據(jù)病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查可做出診斷。

　　(2)鑒別診斷：應與支氣管哮喘、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水等鑒別。

　　4.治療

　　(1)一般治療：減少鹽的攝入等。

　　(2)藥物治療

　?、倮蛩幹委煟亨玎侯?DHCT，輕度心衰首選，高尿酸，低鉀)、襻利尿藥(呋塞米，作用強，低鉀)、安體舒通(保鉀)、氨苯蝶啶(保鉀)、阿米洛利(保鉀)(2003)。

　?、谘芫o張素轉化酶抑制藥：擴血管，抑制水、鈉潴留，抑制交感張力，防止心室重塑。禁忌：Cr>3mg/dl，雙側腎動脈狹窄，血鉀>5.5mmol/L等。副作用為干咳。

　?、郐率荏w阻滯蘊一對抗交感神經(jīng)興奮性增強。提高運動耐量、降低死亡率(2002)。

　?、苋┕掏卓顾帯?/P>

　?、輳娦乃帲貉蟮攸S類。

　　機制：抑制Na+-K+-ATP酶。正性肌力、抑制傳導、迷走神經(jīng)興奮。

　　各種藥物：地高辛、毛花苷C(西地蘭)(速效)、毒毛旋花子苷K(速效)。

　　禁忌：急性心肌梗死24h內(nèi)、高度房室傳導阻滯、肥厚性心肌病、預激綜合征伴房顫等。

　　中毒表現(xiàn)：厭食(最早)、心律失常(室早二聯(lián)律最多見)、視物模糊、黃視等。

　　中毒處理：停藥，補鉀，補鎂，糾正心律失常(利多卡因、苯妥英鈉)，嚴禁人工起搏。

　　非洋地黃類正性肌力藥物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制藥(抑制cAMP降解，使鈣通道激活，增加Ca2+的內(nèi)流)。

　　擴血管治療：降低后負荷(硫氮唑酮、酚妥拉明)、降低前負荷(硝酸鹽類)、降低前后負荷(硝普鈉、哌唑嗪)。

　　(3)頑固性心力衰竭的定義及對策：尋找、治療原發(fā)病，調整心衰用藥，心臟移植。

　　三、急性心力衰竭

　　1.病因 廣泛的急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、心律失常、急進性高血壓等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)呼吸困難：突然、嚴重氣急，每分鐘呼吸可達30～40次，端坐呼吸;劇烈咳嗽，咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫。

　　(2)缺氧表現(xiàn)：面色灰白、口唇青紫、大汗。

　　(3)體征：兩肺底可聞及細小水泡音;心尖部可聽到奔馬律，常被肺部水泡音掩蓋。

　　3.急性左心衰竭的搶救措施取坐位，高流量吸氧，應用呋塞米，強心，擴血管，應用嗎啡等。

　　Killip分級

　?、窦墸簾o心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。

　?、蚣墸狠p至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。

　?、蠹墸褐囟刃牧λソ?，出現(xiàn)急性肺水腫，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。

　?、艏墸撼霈F(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要體征是(B)

　　A.雙下肢水腫

　　B. 肝頸靜脈回流征陽性

　　C. 心臟向左擴大

　　D. 肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進

　　E.肝大，觸痛陽性

　　2.肺心病患者出現(xiàn)心室顫動、心臟驟停以致突然死亡最常見的原因是(B)

　　A.急性廣泛心肌梗死

　　B.急性嚴重心肌缺氧

　　C.右心功能不全

　　D.左心功能不全

　　E.合并腦血管意外

　　3.改善急性左心衰竭癥狀最有效的藥物是(A)

　　A.利尿藥

　　B.洋地黃

　　C.鈣離子拮抗藥

　　D.β腎上腺素能受體阻滯藥

　　E.血管緊張素轉化酶抑制藥

　　4.對未經(jīng)治療的患者，以下檢查項目，哪項結果正常時最有助于排除心力衰竭(B)

　　A.心電圖

　　B.胸部x線檢查

　　C.冠狀動脈造影

　　D.血漿利鈉肽水平

　　E.血漿肌鈣蛋白水平

　　5.老年心力衰竭患者癥狀加重的最常見誘因是

　　(E)

　　A.過度勞累

　　B.攝入液體過多

　　C.心肌缺血

　　D.室性期前收縮

　　E.呼吸道感染

　　6.右心衰竭體循環(huán)淤血的表現(xiàn)是(E)

　　A.端坐呼吸

　　B.心源性哮喘

　　C.勞力性呼吸困難

　　D.陣發(fā)性夜間呼吸困難

　　E.肝頸反流征陽性

　　7.慢性心力衰竭時推薦使用的β受體阻斷藥是(B)

　　A.所有已上市的β受體阻斷藥

　　B.美托洛爾

　　C.阿替洛爾

　　D.普萘洛爾

　　E.吲哚洛爾

　　8.不是由于容量負荷過重所致心力衰竭的疾病是(B)

　　A.主動脈瓣關閉不全

　　B.甲狀腺功能亢進癥

　　c.二尖瓣關閉不全

　　D.室間隔缺損

　　E.動靜脈瘺