臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)：意識(shí)障礙常見(jiàn)癥狀與體征

　　臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)：意識(shí)障礙常見(jiàn)癥狀與體征

　　意識(shí)是大腦的高級(jí)功能，是人對(duì)自身及外界環(huán)境的識(shí)別和覺(jué)察的能力，并以語(yǔ)言和軀體行為等作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，具體表現(xiàn)為思維活動(dòng)、隨意動(dòng)作和意識(shí)行為。意識(shí)障礙包括醒覺(jué)和意識(shí)內(nèi)容障礙兩個(gè)方面。前者又根據(jù)對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)可區(qū)分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡及昏迷四級(jí)?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，是極其危重的癥狀，不少是臨終前的表現(xiàn)，但也有長(zhǎng)期昏迷多年后蘇醒的病例報(bào)道。故對(duì)昏迷不應(yīng)輕言放棄治療。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　(一)醒覺(jué)障礙

　　根據(jù)對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)可區(qū)分為四級(jí)。

　　1.嗜睡(一級(jí))是一種持續(xù)性病理性睡眠狀態(tài)。病人能被痛覺(jué)及其他刺激如語(yǔ)言等喚醒，醒后能完成被要求做的運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言反應(yīng)，在外界刺激停止后不久就又進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。

　　2.意識(shí)模糊(二級(jí))在嗜睡的基礎(chǔ)上還有對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)或人物等定向力的喪失。

　　3.昏睡(三級(jí))呈持續(xù)深度睡眠狀態(tài)。需要較重的痛覺(jué)刺激或較響的聲音呼喊才能喚醒。醒后能作簡(jiǎn)短、模糊不清的不完全答語(yǔ)。外界刺激停止后立即又是昏睡。雖可見(jiàn)到自發(fā)性肢體活動(dòng)，對(duì)痛覺(jué)有防御性躲避反應(yīng)，但很少有自發(fā)性語(yǔ)言。

　　4.昏迷(四級(jí))是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為持續(xù)性意識(shí)完全喪失。根據(jù)對(duì)周圍環(huán)境或外界刺激的反應(yīng)，分為三度：

　　(1)淺昏迷：僅對(duì)強(qiáng)烈痛覺(jué)刺激才能引起肢體作些簡(jiǎn)單的防御回避反應(yīng)，眼瞼多半開(kāi)。對(duì)語(yǔ)言、聲音、強(qiáng)光等刺激均無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言，自發(fā)性動(dòng)作也極少。腦干的生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上壓痛等反射等均正常存在。血壓、脈搏、呼吸等生命體征多無(wú)明顯改變。

　　(2)中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反應(yīng)、角膜與瞳孔對(duì)光等反射均減弱，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。

　　(3)深昏迷：對(duì)外界一切刺激包括強(qiáng)烈的痛覺(jué)刺激都無(wú)反應(yīng)，各種深、淺反射包括角膜、瞳孔對(duì)光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松軟張力低。血壓可下降，脈搏細(xì)弱、呼吸不規(guī)律等不同程度的生命體征障礙。此外有特殊類型的昏迷：

　　1)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：大腦皮質(zhì)廣泛損害與功能喪失，皮質(zhì)下功能仍存在或部分恢復(fù)。病人意識(shí)完全喪失，存在睡眠覺(jué)醒周期。能無(wú)意識(shí)地睜閉眼睛與活動(dòng)眼球，有瞳孔對(duì)光與角膜反射，可引發(fā)無(wú)意識(shí)的吸吮、強(qiáng)握及吞咽動(dòng)作，大小便失禁。四肢肌張力增高致雙上肢屈曲與雙下肢伸直，有病理反射。

　　2)無(wú)活動(dòng)性緘默癥：由腦干或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害引起，病人默默不語(yǔ)，肢體不動(dòng)但無(wú)錐體束病理反射，有防御回避、睜眼若視、吸吮、強(qiáng)握、吞咽等反射動(dòng)作與睡眠-覺(jué)醒周期。

　　3)持續(xù)性植物人狀態(tài)或睜眼昏迷：主要由前腦，特別是大腦皮質(zhì)廣泛損害所致。睜眼昏迷，無(wú)任何意識(shí)與心理活動(dòng)，大小便失禁。保存防御回避、吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射動(dòng)作與睡眠覺(jué)醒周期?；旧δ艹掷m(xù)存在。

　　(二)意識(shí)內(nèi)容障礙

　　1.精神錯(cuò)亂對(duì)周圍環(huán)境接觸輕度障礙，認(rèn)識(shí)自我能力減退。病人的知覺(jué)、情感、注意力、思維、記憶、理解力與判斷力心理活動(dòng)均減退或喪失;對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)與人物的定向力也減退;語(yǔ)言不連貫和錯(cuò)亂。對(duì)自身或外界環(huán)境不理解，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)異常。在恢復(fù)健康后對(duì)病程中的事態(tài)都記不起來(lái)。

　　2.譫妄狀態(tài)多見(jiàn)于高熱病人。除精神錯(cuò)亂外，還有幻覺(jué)、幻聽(tīng)與妄想，多具有恐怖性質(zhì)因而表情恐懼，可發(fā)生逃跑、躲避或攻擊行動(dòng)，語(yǔ)言增多或大喊大叫，其內(nèi)容多不能理解。

　　二、常見(jiàn)病因

　　病因從疾病部位分有顱內(nèi)與顱外疾病兩大類;從疾病性質(zhì)分有感染與非感染疾病兩大類;從癥狀有無(wú)發(fā)熱可分為“熱性”與“非熱性”昏迷兩大類。依此病因分類來(lái)分析昏迷的診斷、鑒別診斷。

　　(一)顱內(nèi)或原發(fā)性腦疾病

　　本類疾病應(yīng)可找到局限性腦損害的定位癥狀和/或體征、腦膜刺激征或顱高壓征。影像學(xué)檢查對(duì)疾病的定位與定性診斷有意義。腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi)感染的病原學(xué)的診斷有幫助。

　　1.顱內(nèi)感染急性或亞急性起病，于數(shù)天或數(shù)周達(dá)到高峰，多有高熱等全身感染表現(xiàn)，流行病學(xué)史及顱外原發(fā)感染病灶等特點(diǎn)。常見(jiàn)疾病是各型腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。

　　2.腦血管病急性發(fā)病，于幾秒、幾分、幾小時(shí)達(dá)高峰，少數(shù)需要幾日時(shí)間達(dá)高峰，患者多為高齡或有高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、糖尿病或缺血性心腦血管病史。常見(jiàn)疾病是出血性卒中、TIA(暫時(shí)性腦缺血)、腦血栓形成、腔隙梗死、腦栓塞(栓子多源于房顫、感染性心內(nèi)膜炎、腫瘤等)、可逆性后部腦病等。

　　3.腦外傷外傷史，傷后即持續(xù)意識(shí)障礙，但需注意硬膜下出血有中間清醒期。顱底骨折有耳、鼻、口腔出血或腦脊液漏。

　　4.腦腫瘤起病較緩，局限性腦癥狀呈進(jìn)行性加重或以顱高壓癥狀如頭痛或視力模糊就診，或有顱外腫瘤轉(zhuǎn)移的征兆。

　　5.腦水腫與腦疝。

　　6.其他癲癇持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作后中樞性非感染性高熱等。

　　(二)系統(tǒng)性疾病

　　大多數(shù)本類疾病的病因與臨床表現(xiàn)都較明確。但昏迷可能是某些急性感染疾病的首發(fā)癥狀，內(nèi)分泌疾病和非感染性發(fā)熱的昏迷均較為少見(jiàn)，需高度警惕方能避免誤診、漏診。這些疾病引起昏迷的機(jī)制可能是復(fù)合因素，其中有可逆的因素，因此即使原發(fā)病不可逆，但昏迷仍可能蘇醒。

　　1.感染中毒性腦病如急性大葉肺炎、急性菌痢等?；杳钥梢允瞧涫装l(fā)癥狀。

　　2.缺氧缺血性腦病是全身性缺氧缺血性損害在腦的表現(xiàn)。

　　(1)缺氧缺血性：肺性腦病，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、慢性呼吸衰竭Ⅰ型與Ⅱ型。

　　(2)循環(huán)障礙性：AdamsStoke綜合征、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常與心力衰竭、休克。

　　(3)貧血性。

　　3.代謝中毒性腦病實(shí)質(zhì)器官功能不全產(chǎn)生內(nèi)源性毒素或體液代謝失衡引起昏迷。

　　(1)腎源性：急慢性尿毒癥酸中毒。

　　(2)肝源性：急性或亞急性黃色肝萎縮、肝昏迷、慢性門(mén)脈分流性腦病。

　　(3)胰源性：糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥性高血糖高滲性昏迷，低血糖(功能性胰島細(xì)胞瘤、糖尿病早期)。

　　(4)酸堿代謝失衡性：高氯性代謝性酸中毒;乳酸酸中毒(休克、缺氧、藥物等);其他(尿毒癥、糖尿病);呼吸性酸中毒;低氯低鉀堿中毒。

　　(5)水電解質(zhì)代謝失衡：高滲性(高血鈉和高血糖、高滲脫水);低滲性(稀釋性低血鈉與水中毒);低血鉀;高血鉀;高血鎂;低血鎂;高血鈣;低血鈣。

　　4.激素性(內(nèi)分泌疾病相關(guān)性)

　　(1)垂體前葉功能低下性昏迷或危象：產(chǎn)時(shí)大出血、產(chǎn)后不泌乳。有低體溫、低血壓、低血糖及三個(gè)靶腺功能低下的其他表現(xiàn)。

　　(2)甲狀腺功能亢進(jìn)性危象型：甲狀腺功能亢進(jìn)因感染、手術(shù)誘發(fā)。表現(xiàn)為高體溫、高心率、高代謝，嚴(yán)重淡漠型：精神極度抑制。

　　(3)甲狀腺功能低下黏液水腫性昏迷：低體溫。

　　(4)腎上腺功能低下性：外表又黑又瘦、低血糖、低血鈉、低血壓。

　　(5)甲狀旁腺功能亢進(jìn)：高血壓、高血鈣。

　　三、伴隨癥狀

　　1.發(fā)熱先發(fā)熱后意識(shí)障礙多為顱內(nèi)外嚴(yán)重感染，偶為中暑或甲狀腺功能亢進(jìn)危象。先意識(shí)障礙后發(fā)熱則多為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒及繼發(fā)感染，多在數(shù)天后。

　　2.高血壓高血壓腦病、腦血管病、腎功能衰竭或顱內(nèi)高壓。

　　3.心動(dòng)過(guò)緩三度房室傳導(dǎo)阻滯、毒蕈或嗎啡類中毒、顱內(nèi)高壓等。

　　4.心動(dòng)過(guò)速快速性室性心律失常、阿托品類中毒。

　　5.呼吸緩慢而淺呼吸中樞受抑、銀環(huán)蛇咬傷、堿中毒、嗎啡巴比妥類或有機(jī)磷中毒。

　　6.呼吸緩慢而深代謝性酸中毒尿毒癥、糖尿病酮癥、乳酸酸中毒。

　　7.瞳孔縮小巴比妥或有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;針尖瞳為嗎啡中毒或橋腦出血特征。

　　8.瞳孔散大低血糖，阿托品、酒精、眠而通、氰化物等中毒，癲癇及枕骨大孔疝。瞳孔散大單側(cè)顱高壓致病側(cè)顳葉溝回疝。

　　9.兩眼向一側(cè)凝視腦血管病。

　　10.肢體癱瘓腦血管病。

　　11.腦膜刺激征顱內(nèi)感染、顱高壓、感染中毒性腦病。