2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考前沖刺必背循環(huán)系統(tǒng)疾病考點
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一、心力衰竭
最主要原因:心肌收縮力減弱;
最常見誘因:感染;
高血壓:后負荷;
心功能分級:NYHA 分級和 Lillip 分級;
A:無改變無癥狀; B:有改變無癥狀;
C:有癥狀有改變; D:頑固性心力衰竭,預后較差;
(一)慢性心力衰竭
1.慢性左心衰:最早出現勞力性呼吸困難,最典型表現夜間陣發(fā)性呼吸困難;最嚴重表現端坐呼吸。體征:雙肺底濕啰音或雙肺底中小水泡音;
2.慢性右心衰:最早表現雙下肢水腫,最典型表現肝頸靜脈回流征陽性;
首選檢查:UCG(超聲心動圖);BNP 血漿腦利鈉肽判斷心衰預后;
治療:利尿、ACEI、b-受體阻滯劑;
洋地黃適應證:心衰+房顫,心衰+心腔擴大;
禁忌證:“急死肥魚不能吃”
最早出現心律失常:室早,室性期前收縮;
洋地黃中毒:若鉀低首選補鉀再用苯妥英鈉,若鉀不低直接用苯妥英鈉;
“比卡美”比索洛爾、美托洛爾,卡維地洛可以用于治療心衰;
(二)急性左心衰
臨床表現:急性肺水腫;咳粉紅色泡沫痰;體征:雙肺布滿干濕啰音;
治療:血壓高硝普鈉,血壓低西地蘭,血壓不高不低呋塞米(速尿)。
二、心律失常
所有心律失常首選檢查方法:ECG(心電圖);1 分
所有心律失常治療原則:沒有癥狀不治療,有了癥狀才治療;血壓正常我用藥,血壓低我電擊,看到偶發(fā)必觀察。
III°房室傳導阻滯:只能用人工心臟起搏器;
(一)房顫
心電圖:P 波消失,出現小 f 波(350-600次/分),心室率、心律絕對不規(guī)則;
治療:轉復竇律,維持竇律,控制室律,抗凝;
(1)如房顫 48 小時之內,按照以上四個步驟治療;
轉復竇律用兩酮,前 3 后 4 要抗凝,胺碘酮和普羅帕酮轉復竇律,有器質性心臟病絕對不用普羅帕酮;
控制室率用非二氫吡啶類:維拉帕米和地爾硫卓;
抗凝:華法林,INR2-3;
(2)如房顫>48 小時,3 周→轉復→4 周,
(3)持續(xù)性房顫:房顫持續(xù) 7 天;
(二)室上速
1.突發(fā)突止+心室率絕對規(guī)則,心室率 150-250 次/分(180 次/分),窄 QRS 波,逆行 P波;
2.首選腺苷或維拉帕米治療;預激引起的室上速只能選擇腺苷或兩酮(胺碘酮和普羅帕酮);
3.室上速治療最好射頻消融。
(三)室性心律失常:
有癥狀的室性心律失常,無論室早或是室性心動過速首選利多卡因;利多卡因無效選擇胺碘酮。如有血流動力學障礙首選電復律。血壓低即為血流動力學障礙。
1.室性心動過速
心電圖特點:QRS 波寬大畸形,心室率 150-250 次/分,心室奪獲和室性融合波;
治療:
2.房室傳導阻滯:
(1)I 度房室傳導阻滯:PR 間期>0.2;
(2)II 度 I 型房室傳導阻滯:PR 間期逐漸延長,QRS 波偶然脫落;
II 度 II 型房室傳導阻滯:每3-5 個 P 波就可以出現一個 QRS 波脫落,PR 間期恒定;
(3)III 度房室傳導阻滯:P 波與 QRS 波互不相關,大炮音;治療:人工心臟起搏器。
3.室顫:原因缺血性心肌病,定點圖無法辨認;
三、心臟驟停
1.病理生理機制:室顫和室速;是心臟猝死的直接原因,心臟猝死最常見的病因是冠心
病。
2.生物學死亡:4-6 分鐘,腦血流中斷超過 10s 意識喪失,超過 60s 自主呼吸停止,超過 2 分鐘腦水腫,超過 4-6 分鐘不可逆腦損害,超過 8 分鐘腦死亡。
3.一個人胸悶胸痛后跌倒為心臟驟停;金標準:大動脈搏動消失(頸動脈和股動脈) ,銀標準:心音消失,心肺復蘇成功的保證是氣道保持通暢。
4.除顫無論幾次都是 360J,如雙相波為 150-200J;
5.心肺復蘇:防止腦缺氧腦水腫前提必須維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。
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四、高血壓
理想血壓:120/80mmHg;
140、160、180
1級2級3級
1.臨床表現:
高血壓危象:包括高血壓急癥和高血壓亞急癥,舒張壓≥130mmHg,頭痛,視力模糊,常合并腎功能損害;
高血壓急癥:是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害;
高血壓亞急癥:是指血壓顯著升高并不伴有把器官損害;
急進性高血壓或惡性高血壓:視物模糊+III 級眼底,視乳頭水腫(IV 級眼底,為惡性高血壓);
高血壓腦。侯^痛,嘔吐,惡心;
2.高血壓控制
(1)糖尿病、腎病患者合并高血壓:如果 24 小時尿蛋白≥1g,血壓控制在 125/75mmHg;如果 24 小時尿蛋白<1g,血壓控制在130/80mmHg;
(2)老年認高血壓控制在 140-150/65-90mmHg;
(3)藥物治療的選擇:90、100、110
口訣:老人心衰利尿,率快絞痛洛爾,糖尿外周變心;老人喝酒加鹽,冠心改道喝粥;心衰心梗糖腎,
3.治療:腎實質性高血壓必須限制鈉鹽的攝入,每日<3g;
腎血管型高血壓:上腹部、背及肋脊角處可聞及血管雜音,禁用 ACEI 或 ARB;
主動脈兩上肢血壓不等:主動脈夾層;
上下肢血壓不等:主動脈縮窄;
五、冠心病
最核心:高血脂;酗酒不是主要因素;
體重:超過標準體重者容易并發(fā)冠心病,BMI≥24 為超重,≥28 為肥胖。
急性冠狀動脈綜合征:
(1)不穩(wěn)定性心絞痛:ST 段不高,
(2)非 ST 段抬高性心肌梗死:
(1)和(2)統(tǒng)稱為非 ST 段抬高性急性冠脈綜合征,治療不溶栓,或介入或肝素;
(3)ST 段抬高性心肌梗死:溶栓治療。
(一)心絞痛
(1)勞力性心絞痛:分為初發(fā)型(一個月之內)、穩(wěn)定型(一個月以上)、惡化勞力性心絞痛(一個月以上發(fā)作增多,病情加重);
(2)變異性心絞痛:暫時性 ST 段抬高,冠狀動脈痙攣引起;首選鈣通道阻滯劑 CCB。變異性心絞痛忌用 b-受體阻滯劑。不穩(wěn)定。
(3)梗死后心絞痛:在急性心肌梗死后不久或數周后發(fā)生的心絞痛,典型表現肌鈣蛋白不高。
穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機制:耗氧增加;
不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機制:心肌灌注減少;
能夠用硝酸甘油緩解的是穩(wěn)定性心絞痛,不能緩解的是不穩(wěn)定性心絞痛;
首選檢查方法:ECG(心電圖)。
穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛金標準均是冠脈造影;
(二)心肌梗死
ST 段抬高性心肌梗死:有血栓,治療首選溶栓;無血栓,首選介入。
非 ST 段抬高性心肌梗死:
心肌梗死最突出的表現:疼痛,瀕死感。
心肌梗死容易出現心律失常:左快右慢:左冠狀動脈:快速性心律失常,右冠狀動脈:
緩慢性心律失常;左前右下:左冠狀動脈:前壁心肌梗死,右冠狀動脈:下壁心肌梗死;
前間壁: 局限前壁: 前側壁: 高側壁:
廣泛前壁:最常見的心肌梗死;
下壁:右心梗下壁禁用利尿劑和擴血管藥物,首選補充血容量,低分子右旋糖酐;
心肌梗死確診肌鈣蛋白。
最早出現的是肌紅蛋白,CK-MB 能夠正確反映心肌梗死范圍,峰值提前 2 小時出現提示溶栓成功(關于 CK-MB 的兩個考點);
出現時間:
并發(fā)癥:(1)乳頭肌功能失調或斷裂:又是急性二尖瓣關閉不全最常見的病因。急性二尖瓣關閉不全又稱急性二尖瓣脫垂綜合征。如果雜音為一過性為失調,如果雜音為永久性為斷裂。
(2)栓塞:最常引起腦栓塞
(3)心室膨脹瘤:ST 段持續(xù)抬高,有反常搏動;
所有心肌梗死并發(fā)癥的確診均依靠 UCG(超聲心動圖),治療依靠手術;
溶栓:尿激酶,時間窗:12 小時,溶栓有效指標?
心肌梗死患者一旦發(fā)生室性期前收縮或室性心動過速立即應用利多卡因;
防止心肌梗死范圍擴大:選用 b-受體阻滯劑;
非 ST 段抬高性心肌梗死:中危高危直接介入,低危用肝素;
(三)血脂紊亂
HDL 對心臟好,LDL 對心臟有危害;
TC(高膽固醇)和 LDL-C 增高為主:首選他汀類;
TG(高甘油三酯)增高為主:首選貝特類;
六、心臟瓣膜病
所有心臟瓣膜疾病發(fā)病原因:我國風濕性心臟病,國外瓣膜退行性改變和二尖瓣脫垂;
所有瓣膜疾病診斷金標準:UCG(超聲心動圖);銀標準:心臟聽診。
所有瓣膜疾病首選手術瓣膜置換;
收縮 舒張
二(三) 關 狹(開 )
↓
主(肺) (狹)開→關
(一)二尖瓣狹窄
最先擴大:左房,容易出現房顫,最容易堵塞腦,典型的梨形心,心腰飽滿,心尖區(qū)可
聞及舒張期雜音,開瓣音提示瓣膜彈性良好,嚴重時肺動脈瓣區(qū)聞及 Graham-Steel 雜
音;
超聲心動圖:城墻樣改變;
心電圖:雙峰 P 波;
最致命性并發(fā)癥:右心衰竭;最危險腦栓塞;最少見感染性心內膜炎。
治療:瓣膜置換,二尖瓣狹窄能夠聞及開瓣音(彈性尚可):首選經皮球囊瓣膜成形術;
(二)二尖瓣關閉不全
急性二尖瓣關閉不全:乳頭肌功能失調或斷裂咳粉紅色泡沫痰;心尖區(qū)收縮期雜音;治療:瓣膜置換;
(三)主動脈瓣狹窄
三聯征:心絞痛,暈厥,呼吸困難;癥狀、體征和聽診和肥厚性梗阻性心肌病完全相同;
左緣第 3 肋和胸骨右緣第 2 肋收縮期雜音,40歲以上肥厚性心肌病,40 歲以上主動脈瓣狹窄。
平均壓力差:中度:25-40mmHg,嚴重時>40mmHg;
主動脈瓣狹窄的患者禁用血管擴張劑尤其是 ACEI(能導致致命性低血壓);
(四)主動脈瓣關閉不全
胸骨左緣第 2 肋和胸骨左緣第 3 肋舒張期雜音,主動脈瓣反流時在心尖部可聞及柔和的舒張中期的 Austin-Flint 雜音;
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七、感染性心內膜炎:3 分
左腦右肺;
(一)急性感染性心內膜炎:金葡菌,首選萘夫青霉素(萘夫西林);
周圍體征:三死:見鬼死 Janeway 損害,熬死 Osler 結節(jié),裸死 Roth 斑
(二)亞急性感染性心內膜炎:草綠色鏈球菌:首選青霉素,無效首選萬古霉素,療程
4-6 周。
確診金標準血培養(yǎng),共采血 3 次(重復采血 3 次),用藥之后3 小時檢查;銀標準:UCG(贅生物≥10mm、心內膜炎合并房室傳導阻滯、真菌性心內膜炎,首選手術)
八、心肌疾病
(一)擴張性心肌病
題眼:30 歲左右男輕人出現心衰;
超聲心動圖:典型特點一大(心腔大)、二薄(室間隔和室壁薄)、三弱(室壁搏動弱)、四小(二尖瓣口開放幅度小),超聲心動圖呈鉆石雙峰圖形。
首選β-受體阻滯劑,不但能控制新帥而且能延長存活時間;
(二)肥厚性梗阻性心肌病
超聲心動圖:SAM 現象;Brockenbrough 現象陽性;
β-受體阻滯劑和蹲可使雜音減弱;
運動和硝酸甘油可使雜音增強;
(三)心肌炎
常見致病菌:柯薩奇 B 組病毒;
題眼:發(fā)熱感冒后出現心臟雜音即可診斷病毒性心肌炎,原來有心臟雜音,因為拔牙等
感染出現發(fā)熱即可診斷為感染性心內膜炎。青少年感冒后心悸為病毒性心肌炎;
CK-MB 增高(與非 ST 段抬高性心肌梗死相同);
確診首選血培養(yǎng);
九、急性心包炎
在我國最常見原因:柯薩奇 A 組病毒;心包疼滲出緊,體征:心包摩擦音,呈抓刮樣。
滲出型心包炎:心音遙遠,Ewat 征,奇脈;
確診:UCG(金標準),銀標準:心電圖(ST 段弓背向下抬高,心電圖凹面向上);
十、休克
中度休克脈搏、收縮壓、失血量 20%-40%(800-1600ml);
尿量<30ml/h、比重增加表明血容量不足;
血壓正常、尿少、比重低表明急性腎衰;
當尿量維持在 30ml/h 以上時,說明休克以糾正;
PCWP 正常值 6-15mmHg,>18mmHg見于心源性休克。
心臟指數(CI)正常值:2.5-3.5L/(min.m);
動脈血乳酸鹽:1-1.5mmol/L,反應休克預后;
(一)低血容量休克
1.中心靜脈壓與補液的關系
口訣:常壓 CVP,高縮低就低;低壓 CVP,高高衰低低,正常衰或低;
2.首選平衡鹽溶液;
(二)感染性休克
快(早期用)、大(用量大 10-20 倍)、撤(撤離不超過 48 小時);
治療首選腎上腺素;
十一、周圍血管疾病
1.看到足背動脈減弱或消失:就是動脈血管性疾病;
2.動脈血管性疾病會出現 Buerger 試驗陽性;
動脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎
發(fā)病年齡 >45歲 <45歲
三高 常見 常無,吸煙
受累血管 大中動脈 中小動脈,由遠及近
“老人三高二扭曲,年輕吸煙而光滑”,治療擴血管、抗血小板聚集;
(三)單純性下肢靜脈曲張:靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷、淺靜脈壓力升高;
大隱靜脈瓣膜功能試驗:Trendelenburg 試驗,交通靜脈瓣膜關閉不全;松開止血帶
深靜脈通暢試驗:Perthes 試驗,提示深靜脈不通暢;
交通靜脈瓣膜功能試驗:Pratt 試驗,提示有功能不全的交通靜脈;未松開止血帶(繃帶)
(四)下肢深靜脈血栓 1 分
年齡是下肢深靜脈血栓的獨立危險因素;
中央型:髂窩股三角區(qū)疼痛,
周圍型:小腿劇痛,Homans 征陽性
混合型:股白腫、股青腫
溶栓時間窗:72 小時;手術取栓不超過 48 小時。栓子脫落到肺絕對不能超過 14 天;
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