2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考前沖刺必背消化系統(tǒng)疾病考點

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　　1.溶血無尿紅，梗阻無尿原，肝細胞全部無：溶血性黃疸沒有尿膽紅素，梗阻性黃疸尿膽原陰性，肝細胞性黃疸尿膽紅素和尿膽原均是陰性;

　　一、胃食管反流病

　　發(fā)病機制：一過性食管下括約肌松弛;藥物：鈣通道阻滯劑、地西泮;

　　臨床表現(xiàn)：燒心反酸，常在餐后 1 小時發(fā)生;

　　反酸的金標準：24 小時 pH 監(jiān)測;

　　胃食管反流病診斷的金標準：食管內鏡;

　　治療：奧美拉唑;

　　二、食管癌

　　最常見胸中段，最常見病理類型髓質型;

　　最常見淋巴轉移;

　　早期特異表現(xiàn)：進食哽噎(X 線：局限性管壁僵硬)，中晚期進行性吞咽困難(X 線不規(guī)則狹窄和充盈缺損;

　　篩查：食管拉網脫落細胞檢查;

　　鑒別診斷：吞咽時有咕嚕咕嚕聲是食管憩室，劇烈嘔吐后出血是食管撕裂傷，鳥嘴征是賁門失馳緩癥;

　　治療：70 歲以上身體不能耐受食管癌首選放療，有嚴重進食困難首選胃造瘺;胸中段及胸上段、頸段首選頸上吻合術，胸下段首選弓上吻合術;

　　三、急性胃炎

　　1.發(fā)病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾體抗炎藥(抑制前列腺素的合成)。

　　2.應激性潰瘍：Cushing 潰瘍：中樞神經系統(tǒng)疾病;Curling 潰瘍：燒傷引起;

　　3.急診胃鏡檢查：一般在出血 24 小時-48 小時進行;

　　胃鏡下表現(xiàn)：紅白相間以紅為主為淺表性(花瓣狀);紅白相間以白為主為萎縮性(顆粒狀);

　　4.A 型胃炎和 B 型胃炎的鑒別?口訣：“愛看自己的身體，別多問為什么”

　　A 型胃炎：內因子抗體和壁細胞抗體，惡性貧血，累及胃體及胃底，自身免疫反應引起，

　　胃酸顯著降低;

　　B 型胃炎：幽門螺桿菌感染(Hp)引起，累及胃竇部，胃酸正?；蚱?首選治療：PKI,

　　我國采用 7 天療程，國外一般 1-2 周;

　　四、消化性潰瘍

　　發(fā)病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏

　　1.十二直腸潰瘍：十二指腸球部，胃潰瘍：胃竇小彎側;

　　2.腹痛幾年：消化性潰瘍的診斷

　　3.十二指腸潰瘍：饑餓痛，胃潰瘍：餐后痛;

　　4.并發(fā)癥：(1)穿孔(前壁穿孔)1%-5%發(fā)生率，聯(lián)想記憶：古代大錢(有孔);肝濁音區(qū)的縮小和消失，確診：X 線可見膈下游離氣體。治療：8 小時內首選胃大切，超過 8 消失胃修補術。

　　(2)出血：最罕見(后壁最常見)，引起上消化道出血的疾?。合詽?第一位)，大出血最常見的原因：食管靜脈曲張;

　　(3)癌變：胃潰瘍癌變，十二指腸潰瘍不癌變。確診：胃鏡活檢。

　　(4)瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無膽汁，可聞振水音，絕對手術適應證;診斷金標準：胃鏡;年輕人首選胃大切，老年人首選胃空腸吻合術加迷走神經切斷術。

　　5.檢查方法：侵入性：快速尿素酶試驗;非侵入性：C 或 C 尿素呼吸試驗，門診復查的首選;流行病學調查：血清抗幽門螺桿菌測定;

　　6.良性潰瘍和惡性潰瘍的鑒別：

　　良性潰瘍：龕影在輪廓之外，惡性潰瘍龕影在輪廓之內;

　　7.特殊類型潰瘍：

　　巨大潰瘍>20mm;

　　球后潰瘍：所有潰瘍中最容易出血;

　　8.治療：奧美拉唑(首選)，硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀，前列腺素;四聯(lián)療法：PPI 或膠體鉍+兩種抗生素，療程 1-2 周;胃潰瘍6-8 周，十二指腸潰瘍 4-6 周;

　　手術治療：胃大切：畢 I 氏(胃潰瘍首選，胃十二指腸吻合術)，畢 II 氏(十二指腸首選，胃空腸吻合術);

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　　9.手術并發(fā)癥：

　　(1)急性輸入段梗阻：(亦稱急性完全性梗阻)嘔吐少量食物;

　　(2)慢性輸入段梗阻：(亦稱慢性不完全性梗阻)嘔吐大量膽汁;

　　(3)輸出段梗阻：嘔吐物既有食物又有膽汁;

　　(4)吻合口梗阻：嘔吐物只有食物無膽汁;

　　(5)傾倒綜合征：早期多在進食 30 分鐘內發(fā)生，循環(huán)血容量驟減所致;晚期餐后 2-4 小時，低血糖引起;

　　(6)營養(yǎng)性并發(fā)癥：缺鐵貧由于胃酸缺乏，巨幼貧由于內因子缺乏;

　　(7)殘胃癌：良性病變手術后再復發(fā)，5 年;

　　五、胃癌：男性第一位，女性第一位宮頸癌

　　1.發(fā)病原因：幽門螺桿菌，我國感染率 60%;

　　2.小胃癌：<10mm

　　微小胃癌：<5mm

　　3.轉移途徑：淋巴轉移最常見，左鎖骨上淋巴結;種植轉移：庫肯伯格瘤，種植在卵巢;

　　4.胃淋巴引流：

　　胃小彎上部淋巴液：腹腔 胃小彎下部淋巴液：幽門上

　　胃大彎右側淋巴液：幽門下 胃大彎上部淋巴液：胰脾

　　5.臨床表現(xiàn)：疼痛和體重減輕;

　　6.確診：胃鏡活檢

　　7.手術：距離賁門部幽門部十二指腸近部 3cm，距離胃壁 5cm，切除淋巴網 6cm;

　　六、肝硬化

　　1.假小葉：確診肝穿刺;

　　2.發(fā)病原因：國外酒精中毒，我國乙肝病毒性肝炎;

　　3.早期肝臟體積增大，晚期體積縮小;

　　4.臨床表現(xiàn)：最典型表現(xiàn)門靜脈高壓征(脾大、腹水、側支循環(huán)形成)，

　　肝硬化腹水漏出液，腹膜炎滲出液，肝硬化合并腹膜炎滲漏之間;

　　食管胃底靜脈曲張形成：肝硬化最特異表現(xiàn);

　　腹水是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn);

　　腹壁靜脈曲張水母頭狀改變;

　　肝功能減退表現(xiàn)：出血傾向和貧血，雌激素滅活，凝血因子減少(II、VII、IX、X);

　　5.并發(fā)癥：(1)上消化道出血：最常見;

　　(2)肝性腦病：最常見;

　　(3)肝肺綜合征：肝硬化患者出現(xiàn)動脈血氧下降;首選高壓氧治療，最佳治療肝移植;

　　6、輔助檢查：(1)反映肝臟纖維化指標：血清 III 型前膠原肽，透明質酸，板層素(穿了三層還透明)(2)肝功能 Child-Pugh 分級：肝性腦病，膽紅素，白蛋白，腹水，凝血酶原時間(國外分級 5個指標)，我國分級：在國外分級指標基礎上+谷丙轉氨酶;

　　(3)確診：肝穿刺假小葉;

　　(4)肝震顫：肝包蟲病;

　　7.治療：首選高蛋白飲食，肝性腦病禁蛋白;抗纖維化首選秋水仙堿;肝硬化腹水首選螺內酯無效呋塞米;無水腫 500g,有水腫 1000g;

　　8.門靜脈正常壓力：13-24cmH2O，高壓 30-50cmH2O;

　　門脈高壓癥的治療：

　　(1)分流術：最大弊端是引起肝性腦病，除外遠端脾-腎靜脈分流術(治療門脈高壓癥的銀標準，大量腹水患者禁用);

　　(2)斷流術：賁門周圍血管離斷術，治療門脈高壓癥的金標準;

　　賁門血管：冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈和左膈下靜脈;記憶：該當何罪(GDHZ);

　　七、肝性腦病：怕堿

　　1.發(fā)病原因：干擾大腦能量代謝;

　　2.影響氨中毒的因素：低血鉀、上消化道出血

　　3.分期：

　　前驅期：性格改變，行為異常;

　　昏迷前期：典型撲翼樣震顫，特異性腦電圖 deta 波

　　昏睡期：能夠叫醒，

　　昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸;

　　4.治療：

　　肝性腦病伴有 pH 值升高首選精氨酸(堿中毒);

　　肝性腦病降氨藥物：谷氨酸鈉和谷氨酸鉀;

　　肝性腦病抗生素：口服新霉素;

　　5.鑒別診斷：

　　肝膿腫：寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)特通腫脹，膽道疾病和膽道蛔蟲最常見，首選 B 超檢查;首選經脾肝穿刺膿腫置管引流術;

　　八、肝癌：小 2 小 5

　　1.分型：小肝癌：<2

　　大肝癌：>2，<5

　　巨大肝癌：大于 5

　　2.肝癌最早表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛，最特異表現(xiàn)：進行肝腫大，進行性 AFP 升高;

　　3.診斷：AFP>400ug/L 持續(xù) 1 個月，AFP>200ug/L 持續(xù) 2 個月;

　　膽管細胞癌 AFP 不高;

　　AFP 高及 ALT 高：活動性肝病;AFP高、ALT 不高：膽管細胞癌;

　　肝癌首選根治性肝切除。

　　肝癌不做全身化療，只做局部介入。

　　有黃疸、腹水、脾功能亢進不做放療。

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　　九、膽道疾病

　　1.所有膽道疾病首選檢查方法都是 B 超;

　　2.膽囊三角區(qū)最容易誤傷膽囊動脈;

　　(一)膽囊結石和膽囊炎均忌油膩食物，疼痛向右肩放射;陣發(fā)性膽絞痛。

　　膽囊炎：膽絞痛+墨菲征陽性;

　　膽囊結石：膽絞痛無墨菲征;

　　膽囊結石出現(xiàn)黃疸：Mirizzi 綜合征;

　　(二)非結石性膽囊炎：腹痛癥狀輕，其它癥狀重。最容易壞疽穿孔。首選檢查：CT;確診：肝膽核素掃描。

　　(三)肝外膽管結石：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸(Charcot 夏科三聯(lián)征)記憶：飛虎隊;腹痛特點：持續(xù)悶脹痛。

　　(四)急性梗阻性化膿性膽管炎

　　Reynolds 五聯(lián)征：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸，休克，中樞神經系統(tǒng)受抑制。

　　治療：膽總管切開+T 管引流(肝外膽管結石和急性梗阻性化膿性膽管炎)，引流管放置 14天。

　　(五) 分胰頭癌：3進行性黃疸，大便陶土色，尿如深茶;上腹部腫塊;特有標志物：CA-199;膽管癌：進行性黃疸，肝臟腫大，膽囊腫大，上段膽管癌膽囊不大;

　　壺腹周圍癌：波動性黃疸;

　　(六)胰腺炎

　　1.我國：膽道結石;外國：過量飲酒;

　　2.引起急性胰腺炎的藥物：硫唑嘌呤和四環(huán)素;口訣：留神秦始皇;

　　3.磷脂酶 A 引起胰腺壞死;

　　彈力蛋白酶引起胰腺出血;

　　4.臨床表現(xiàn)：上腹中部疼痛，向腰背部呈帶狀放射，不會出現(xiàn)腹瀉;

　　Grey-Turner 征：腰部出現(xiàn)藍-棕色斑;

　　Cullen 征：臍部藍色改變;

　　鈣灶斑，好發(fā)瘺管和胰腺假性囊腫(3-4 周好發(fā))。

　　5.輔助檢查：首選血清淀粉酶，8 小時開始上升，24-48 小時開始下降，歷時 3-5 天。

　　臨床 CT 作為首選檢查，確診增強 CT。血鈣降低(低于 1.75mmol/L)、動脈血氧分壓降低、血糖升高提示預后不佳;

　　血清正鐵血紅蛋白在出血性胰腺炎時常陽性，有助于診斷急性胰腺炎的預后;

　　6.治療：腹痛首選杜冷丁;抑制胰脂酶分泌首選奧曲肽;

　　(七)胰頭癌和壺腹周圍癌

　　胰頭癌：Courvoisier 征陽性;

　　十、腸道疾病：所有腸道疾病診斷的金標準：腸鏡;

　　克羅恩病

　　1.病理特點：匍行溝槽樣、鵝卵石、鋪路石、裂隙狀縱行潰瘍，非干酪性肉芽腫。

　　2.臨床表現(xiàn)：右腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便，抗生素無效;。

　　3.X線： 線樣征 4.分布： 階段性分布 5.部位： 回腸末端 6.發(fā)病機制：免疫遺傳

　　7.治療：首選柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有發(fā)熱，感染加重首選糖皮質激素;

　　潰瘍性結腸炎

　　1.病理特點： 隱窩膿腫，潰瘍淺，粘膜彌漫性分布充血、水腫，顆粒狀，脆性增加

　　2. 臨床表現(xiàn)：左腹腹痛、腹瀉、粘液膿血便，抗生素無效。

　　3.X線：鉛管狀，粘膜顆粒狀改變。4.分布：連續(xù)性分布5.發(fā)病機制：免疫遺傳

　　6. 部位：直腸乙狀結腸 7.并發(fā)癥：并發(fā)癥中毒性巨結腸(結腸袋消失)

　　8.首選柳氮磺吡啶或美沙拉秦;腹瀉每日 6次以上為重度，首選糖皮質激素;

　　(二)腸易激綜合征：

　　題眼：腹痛+焦慮+大便無膿血

　　臨床表現(xiàn)隨精神因素加重，不干擾睡眠，腹痛排便排氣后緩解;

　　首選藥物匹維溴銨;

　　(三)腸梗阻：痛吐脹閉

　　最常見原因：腸粘連;

　　單純性：陣發(fā)性腹痛，嘔吐消化液;

　　絞窄性：見血，持續(xù)劇痛，嘔吐血性液體;

　　電解質紊亂：低鉀低氯型堿中毒+代酸;

　　高低位腸梗阻的鑒別：(1)梗阻部位：高位：空腸上段，低位：回腸、結腸;(2)嘔吐：高位：早、頻;低位：晚、少或無;(3)嘔吐物：高位：多為胃內容物，漸少;低位：量不定，糞性物;(4)腹脹：高位：不明顯;低位：明顯;(5)X 線檢查：高位：無明顯液平;低位：有多個液平，階梯狀。

　　(四)腸套疊：腹痛，血便，腹部腫塊，果醬樣大便，X 線：杯口狀，彈簧狀;

　　(五)腸扭轉：小腸扭轉好發(fā)于青壯年，飽餐后劇烈運動發(fā)生;乙狀結腸好發(fā)于老年人便秘時，X 線馬蹄狀，鳥嘴狀。

　　除了腸套疊晚期、腸扭轉、絞窄性腸梗阻需要手術，其它均保守治療;

　　十二、結腸癌：好發(fā)于乙狀結腸

　　1.分型：

　　潰瘍型：左半結腸，以局部表現(xiàn)腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著;

　　腫塊型：右半結腸，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn);

　　浸潤型：乙狀結腸;

　　2.分期：口訣“結腸癌 012，粘膜粘膜下肌層，BC 穿壁后淋轉，C1 腸壁 C2 系，腹腔廣泛轉移 D”

　　3.臨床表現(xiàn)：排便習慣及糞便性狀改變;

　　4.確診：結腸鏡，CEA60%患者高于正常;

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　　十三、腸結核

　　1.好發(fā)于回盲部;

　　2.經口腔 感染;

　　3.分型：潰瘍型：易腹瀉;增生型易梗阻，易便秘;

　　4.確診：結腸鏡可見干酪性肉芽腫;

　　5.治療：抗結核;

　　十四、結腸息肉：大腸息肉>2cm 必須手術;家族性息肉惡變率高必須手術;

　　十五、闌尾炎：

　　1.最常見部位：回腸前位，最容易誤診的位置：盲腸后位;

　　2.最容易壞死的是闌尾動脈;

　　3.闌尾類癌(根部有嗜銀細胞);

　　4.發(fā)病原因：闌尾腔堵塞(淋巴濾泡，60%);

　　5.臨床表現(xiàn)：早期牽涉痛，最典型表現(xiàn)轉移性右下腹痛;

　　6.試驗：結腸充氣試驗：手壓，

　　腰大肌試驗：伸腿，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位;

　　閉孔內肌試驗：屈大腿，

　　7.Blumberg 征：腹膜刺激征，提示闌尾化膿、壞疽或穿孔。

　　8.最常見并發(fā)癥：闌尾周圍膿腫;X 線可以出現(xiàn)氣液平面;若出現(xiàn)門靜脈炎一定會出現(xiàn)黃疸;闌尾殘株炎是指闌尾殘端超過 1cm;

　　十六、直腸肛管疾病

　　1.齒狀線解剖：

　　(1)齒狀線以上單層立方上皮，齒狀線以下為復層扁平上皮;

　　(2)齒狀線以上時粘膜，受自主神經支配，無疼痛感，以下是皮膚，受陰部內神經支

　　配，痛覺敏銳;

　　(3)齒狀線以上是直腸上、下動脈供應，以下屬肛管動脈供應;

　　(4)齒狀線以上時直腸上靜脈叢經直腸上靜脈回流至門靜脈，以下是直腸下靜脈經肛

　　門靜脈回流至腔靜脈;

　　(5)齒狀線以上的淋巴主要引流是腹主動脈旁或髂內淋巴結，以下引流至腹股溝及髂外淋巴結。

　　2.檢查直腸肛管疾病最常見胸膝位;

　　3.肛裂：有痛性流血;好發(fā)于截石位 6、12 點;

　　4.肛瘺：確診瘺管造影;治療：掛線療法;

　　5.內痔：不疼，無痛性便后出血;好發(fā)于截石位 3、7、11 點;

　　外痔：疼，有痛性便后出血+肛門突出物，好于截石位 3、9 點;

　　十七、直腸癌

　　1.首選直腸指診，確診直腸鏡;

　　2.手術：術式，口訣“奇脈，是滴，氣死了”

　　3.化療：FOLFOX6 化療方案;5 年生存率 A 期 85%，B 期 60%，C 期 35%。

　　十八、消化道大出血;

　　1.以屈氏韌帶劃分上下消化道出血;

　　2.血尿素氮正常為下消化道出血;血尿素氮高位上消化道大出血;

　　3.發(fā)病原因：上消化道出血：消化性潰瘍(首選急診胃鏡，次選奧美拉唑)，肝硬化出血(急性出血首選急診胃鏡，但對胃底食管靜脈曲張無效;次選藥物止血，最次選三腔兩囊管)

　　4.消化道出血：結腸鏡檢查，必要時可配合小腸鋇劑造影，出血停止 3 天檢查。

　　十九、腹膜炎

　　(一)原發(fā)性腹膜炎：致病菌：溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌

　　(二)繼發(fā)性腹膜炎：致病菌：大腸桿菌，最常繼發(fā)于闌尾穿孔，毒性強，感染重，發(fā)展快，必須手術，手術探查切口應選擇右旁正中;

　　并發(fā)癥：(1)膈下膿腫：上腹部做過手術或者患過腹膜炎，出現(xiàn)腹痛發(fā)熱就是膈下膿腫;首選檢查 X 線;首選經皮穿刺置管引流。

　　(2)盆腔膿腫：里急后重，下墜感，首選檢查直腸指診;治療：切開引流;已婚可行后穹窿穿刺引流;

　　(三)結核性腹膜炎：傳播途徑：直接蔓延;

　　腹部觸診：腹壁柔韌感或揉面感;轉移性濁音：一般腹水量大于 1000ml 才能檢查出;ADA(腺苷脫氨酶)升高;金標準：腹腔活檢;

　　二十、腹外疝

　　(一)斜疝

　　易復性疝：內容物小腸;

　　難復性疝：內容物大網膜;

　　滑動性疝：內容物盲腸和乙狀結腸;

　　L 疝：內容物為 Mekel 憩室;

　　R 疝：內容物為腸壁;

　　斜疝和直疝的鑒別：口訣：梨形斜疝青年見，下降陰囊較常見，手按內環(huán)塊不見，嵌頓多多疝囊前;手按內環(huán)塊不見是鑒別直疝和斜疝的金標準;

　　治療：腹壓高、1 歲以下、年老體弱不做手術;

　　疝囊高位結扎術：嚴重感染壞死 1-3 歲兒童;

　　疝修補術：趣味記憶：前 F 后 B 大屁股 M;

　　最容易發(fā)生嵌頓的疝是股疝;

　　嵌頓性疝<3-4 小時，局部壓痛不明顯，也無腹膜刺激征，年老體弱或伴有其他嚴重疾病而估計腸袢尚未較窄壞死者首選嵌頓疝手法復位;

　　二十一、腹部閉合性損傷

　　實質性臟器：肝脾損傷，腸鳴音減弱，以內出血為主，金標準腹腔穿刺，銀標準 B 超;

　　空腔臟器：十二指腸損傷，腸鳴音減弱，以腹膜刺激征為主，金標準腹腔穿刺，銀標準X 線;

　　對腸道刺激最輕的是血液，最重的是膽汁和胰液;

　　(一)脾破裂：最常見 50%，左胸或左季肋部，臨床表現(xiàn)單純內出血為主，不凝血，X線胃大彎有鋸齒狀切跡;方向盤撞擊左胸部損傷;

　　(二)肝破裂：既有內出血，又有腹膜刺激征，典型 X 線表現(xiàn)右橫膈抬高;

　　(三)胰腺破裂：方向盤撞擊正中損傷，容易漏診，死亡率最高;腹膜炎出現(xiàn)晚較輕;胰腺由于位置深，手術探查相鄰器官膽總管，最常見的并發(fā)癥是胰瘺;

　　(四)小腸破裂：空腔臟器損傷小腸破裂最常見;

　　(五)結腸破裂:腹膜炎出現(xiàn)晚，腹膜刺激征較重;首選結腸造口術;

　　(六)直腸損傷：X 線表現(xiàn)腹膜后積氣;花瓣狀;

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