2012臨床助理醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)：肝硬化

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　　肝 硬 化

　　肝硬化是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用造成的慢性彌漫性進行性肝病。其病理特點是廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織彌漫性增生，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，使肝逐漸變形、變硬，即為肝硬化。

　　一、病因

　　1.病毒性肝炎 是國內(nèi)肝硬化的最常見病因。主要是乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。病毒性肝炎經(jīng)過慢性肝炎，尤其是慢性活動性肝炎階段演變成肝硬化。

　　2.慢性酒精中毒 長期酗酒，對肝有直接損害，是酒精性肝硬化的主要發(fā)病機制，酒精中毒是歐美國家肝硬化的首位病因。

　　3.其他 血吸蟲病、某些藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、各種原因所致肝長期淤血(右心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈或下腔靜脈阻塞)、代謝紊亂等均可引起肝硬化。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)肝功能代償期

　　癥狀較輕，甚至無任何不適，乏力和食欲不振出現(xiàn)較早，且較突出，此外有惡心、腹脹不適、上腹隱痛、腹瀉等。體檢有肝腫大，質(zhì)地偏硬，無或有輕度壓痛，脾腫大，肝功能正常或輕度異常。

　　(二)肝功能失代償期

　　主要有肝功能減退和門靜脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn)。

　　1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)

　　(1)全身癥狀 一般情況和營養(yǎng)情況較差、消瘦、乏力、精神不振、皮膚于枯、面色灰暗黝黑、肢體水腫等。

　　(2)消化道癥狀 常有食欲明顯減退，進食后上腹飽脹不適，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等。肝細(xì)胞有進行性或廣泛性壞死時出現(xiàn)黃疸。

　　(3)出血傾向和貧血 常有鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜出血點或瘀斑、女性月經(jīng)過多等，常有輕重不等的貧血。

　　(4)內(nèi)分泌失調(diào) 肝硬化時由于肝對雌激素、醛固酮和抗利尿激素的滅能作用減弱，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素、醛固酮和抗利尿激素增多，表現(xiàn)男性患者出現(xiàn)性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育;女性患者月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。此外尚有蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著。

　　2.門脈高壓征的臨床表現(xiàn)

　　(1)脾腫大 一般為輕、中度腫大，部分可達臍下，晚期脾腫大常伴有脾功能亢進，表

　　現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。

　　(2)側(cè)支循環(huán)形成 主要有：①食管下段與胃底靜脈曲張，是門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。這些曲張靜脈經(jīng)常受到食物的磨擦和酸性胃液的侵蝕，易破裂大出血。②腹壁和臍周靜脈曲張，是出生時已閉合的臍靜脈重新開放并擴大，與臍周圍的皮下靜脈相通而形成。③痔核形成，是門靜脈系的痔上靜脈與腔靜脈系的痔中、痔下靜脈吻合擴張而形成。

　　(3)腹水 腹水出現(xiàn)常提示肝硬化已屬晚期。腹水形成機制：：①門靜脈壓力增高：超過2.9kPa時(300mmH2O)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏人腹腔;②低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲;③肝淋巴液生成過多：超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔;④繼發(fā)性醛同酮增多致腎鈉重吸收增加;⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加;⑥有效循環(huán)血容量不足

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　　三、并發(fā)癥

　　1.肝性腦病 是晚期肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

　　2.上消化道大量出血 是肝硬化最常見的并發(fā)癥。大多數(shù)是由于食管胃底靜脈曲張破裂所致，多為突然發(fā)生大量嘔血和黑糞，常引起出血性休克，誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。

　　3.感染 如支氣管炎、肺炎、膽道感染、革蘭陰性桿菌敗血癥、結(jié)核性腹膜炎和自發(fā)性腹膜炎等。

　　4.原發(fā)性肝癌 在肝硬化患者中，一部分發(fā)生肝細(xì)胞癌。肝硬化患者如有進行性肝腫

　　大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水、不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)及時作進一步檢查。

　　5.肝腎綜合征 肝硬化失代償期，尤其是合并頑固性腹水，且未獲得恰當(dāng)治療時，可出現(xiàn)肝腎綜合征。表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥與低尿鈉，腎無器質(zhì)性病變，故又稱功能性腎衰竭，預(yù)后極差。

　　6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥 低鉀低氯性鹼中毒。

　　四、實驗室和其他檢查

　　1.肝功能試驗 血清總蛋白正常、降低或增高。白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球

　　蛋白比率降低或倒置。轉(zhuǎn)氨酶在失代償期輕、中度增高，一般以ALT的增高較顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時，則血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AsT)活力高于ALT。失代償期半數(shù)以上患者有黃疸，血清總膽紅素與一分鐘膽紅素均有升高。凝血酶原時間在失代償期有不同程度延長，注射維生素K后也不能糾正。

　　2.腹水檢查為淡黃色的漏出液。

　　3.B型超聲波檢查 可顯示肝大小、外形改變和脾大，門脈高壓時可見門靜脈寬度>14mm、脾靜脈寬度>l0mm，有腹水時可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。

　　4.食管吞鋇x線檢查 食管靜脈曲張時，呈現(xiàn)蟲蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬。胃底靜脈曲張時，吞鋇檢查見菊花樣充盈缺損。

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　　五、診斷和鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.病史 有病毒性肝炎、長期酗酒、血吸蟲病、慢性腸道感染、長期營養(yǎng)缺乏等病史。

　　2.臨床表現(xiàn) 肝質(zhì)地堅硬，有肝功能減退及門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。

　　3.實驗室檢查和其他檢查某些肝功能試驗呈陽性改變，肝活組織檢查有假小葉形成可確定診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　1.與伴有肝腫大的疾病鑒別

　　(1)慢性肝炎與早期肝硬化兩者鑒別主要依靠肝活組織檢查。

　　(2)原發(fā)性肝癌與肝硬化鑒別，前者病人一般情況迅速惡化，肝進行性腫大，表面不平，影像檢查有占位性病變，反復(fù)檢測AFP持續(xù)顯著增高有助于鑒別。

　　2.與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別

　　(1)結(jié)核性腹膜炎常有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感和腹部包塊，腹水為滲出液。

　　(2)縮窄性心包炎有呼吸困難、肝腫大、頸靜脈怒張、靜脈壓增高、脈壓變小和奇脈。

　　(3)巨大卵巢囊腫患者無明顯全身癥狀，平臥位時腹部向上膨隆較向兩側(cè)膨隆明顯，臍向上移位，最大腹圍在臍的水平以下，叩診兩側(cè)腹多為鼓音，婦科檢查有相應(yīng)體征。

　　3.與其他原因引起的上消化道出血鑒別

　　(1)消化性潰瘍出血依據(jù)潰瘍病史，節(jié)律性上腹痛特點，脾不大，無脾功能亢進等

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