實踐技能沖刺必看題1

　　年執(zhí)醫(yī)實踐技能考題(考官手持本)

　　一、體格檢查(1) 共50題

　　1號題：患者男性36歲，因頭脹痛10天，加重2天來院門診。2個月前患“鼻竇炎”，有高血壓病家族史。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1) 考官問：患者測過體溫，在眼、鼻、耳及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性體征發(fā)現(xiàn)后，你覺得還應(yīng)做什么檢查?(2分)

　　考生答：測血壓。

　　(2) 考官問：動脈血壓測量方法有幾種?(2分)

　　考生答：直接測壓法(1分)和間接測壓法(1分)。

　　(3) 考官指定考生：用間接測量法測量被檢查者血壓。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、考生操作：測血壓(7分)

　　l 查血壓計，安置被檢者肘部位置正確(1分);

　　先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。 被檢者肘部置于心臟同一水平。

　　l 血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜(1分);

　　氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂(充氣皮管向下、向上均可)，其下緣在肘窩以上約2～3cm。

　　l 聽診器胸件(或稱體件)放置部位正確(2分);

　　胸件置于肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下，若有考生將聽診器胸件置于氣袖下，扣1分)。

　　l 測量過程流暢(3分);

　　向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣并雙眼平視觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓。

　　C、查體結(jié)束愛傷意識。(1分) 態(tài)度、語言(告知)、動作

　　D、考官復(fù)測血壓，讀數(shù)基本正確。 (3分)

　　考生向考官報告剛才測得實際血壓讀數(shù)(先報收縮壓再報舒張壓)，考官復(fù)測一次，驗證考生測定血壓讀數(shù)是否正確，(如讀數(shù)與考官測得讀數(shù)差異很明顯，收縮壓差異大于10mmHg，舒張壓差異大于5mmHg則不能得分)

　　(4) 提問：何謂高血壓?(2分)

　　考生答：年齡在18歲以上成人(0.5分)，采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日(0.5分)血壓達(dá)到或超過140/90mmHg(0.5分)，或僅舒張壓達(dá)到或超過90mmHg(0.5分)，即可認(rèn)為高血壓，僅收縮壓達(dá)到或超過140mmHg稱收縮期高血壓。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　26號題：患者男性，20歲，10天前因發(fā)熱、咽痛、全身酸痛，在外院診為“病毒性感冒”。服藥后熱度有所下降，咽痛好轉(zhuǎn)，但覺心悸、乏力。今來院做進(jìn)一步檢查(18分)。

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在心臟聽診方面應(yīng)重點(diǎn)注意查那些體征? (3分)

　　考生答：聽診：心率(1分)、心律(0.5分)、心音(0.5分)、雜音(0.5分)和額外心音(0.5分)。

　　(2)、為被檢查者做心尖搏動區(qū)觸診(可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn)和指出心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置)以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、心尖搏動觸診手法正確(4分)

　　l 觸診手法正確(3分) 考生先將雙手搓擦暖和(1分)，然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)(1分)，然后用手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診(1分)，也可用單一手指指腹觸診。

　　l 指出被檢查者心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)正確(1分)

　　心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間?在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。(指點(diǎn)不正確不能得分)

　　C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診(6分)

　　l 心臟震顫觸診(2分)

　　用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的震動感。

　　l 心包摩擦感觸診(4分)

　　觸診手法正確：用上述觸診手法;正確部位：在胸骨左緣第3-4肋間觸診(2分)，能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。(2分)

　　D、檢查結(jié)束愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對不對?為什么?

　　答：對(1分)。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因為心臟瓣膜病變尤其主動脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫(2分)。

　　　　　　32號題：患者男性，46歲，22歲時曾患過肝炎。喜飲酒，每日白酒3-4兩。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月面色灰暗，少光澤，下肢出現(xiàn)浮腫，近日又出現(xiàn)惡心、腹脹、尿少。(18分)

　　考試與評分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在體格檢查時，腹部視診應(yīng)重點(diǎn)注意查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆(0.5分);腹式呼吸運(yùn)動(0.5分);腹壁靜脈有無充盈或曲張(0.5分);胃腸型和蠕動波(0.5分);腹壁其他情況(皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項得1分)

　　(2)、考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、視診方法正確(5分);

　　檢查者站在被檢查者右側(cè)(1分)，首先檢查者俯瞰正視全腹(1分)，視診順序自上腹部至下腹部視診全腹(1分)，然后視線處于與被檢查者腹平面同水平(1分)，自側(cè)面沿切線方向觀察(1分)。

　　C、在人體上指點(diǎn)體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法(5分)

　　l 體表標(biāo)志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍(答對1個得0.5分，答對6個或以上滿分)(3分);

　　l 分區(qū)法：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法(2分);

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 病理性全腹部膨隆可見于什么情況?

　　答：腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣(氣腹)(1分);腸積氣(如腸梗阻)(1分);腹內(nèi)巨大包塊(1分)等疾病。

　　33號題：患者男性，48歲，32歲時曾患過肝炎，HBsAg、HBeAg均為陽性，曾診斷“慢性肝炎”。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月，面色灰暗，少光澤，腹部腹脹、尿少，下肢出現(xiàn)浮腫，有醫(yī)師診斷為“肝硬化腹水”。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在體格檢查時，腹部視診應(yīng)重點(diǎn)注意查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆(0.5分);腹式呼吸運(yùn)動(0.5分);腹壁靜脈有無充盈或曲張(0.5分);胃腸型和蠕動波(0.5分);腹壁其他情況(皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項得1分)

　　(2)、考生做腹部視診檢查(在被檢查者人體上操作);如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向(邊操作演示邊口述)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、視診方法正確(5分);

　　檢查者站在被檢查者右側(cè)(1分)，首先檢查者俯瞰正視全腹(1分)，視診順序自上腹部至下腹部視診全腹(1分)，然后視線處于與被檢查者腹平面同水平(1分)，自側(cè)面沿切線方向觀察(1分)。

　　C、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確(5分)

　　考生將一手的示指和中指并攏在曲張的靜脈上(1分)，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離(約3-4cm)放松該手指(1分)，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端(1分)。再用同法放松另一手指(2分)，則可看出血流方向。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 門脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張?并可常在此聽到什么聲音?

　　答：腹部可見一簇以臍為中心向四周放射曲張靜脈，有人形容為“水母頭”(2分)。常在此可聽到靜脈血管雜音(1分)。

　　34號題：患者男性，65歲，近一周來漸覺腹脹、腹痛，三天無便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進(jìn)食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。即來院就診。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診該病人的醫(yī)師，在腹部觸診方面應(yīng)重點(diǎn)檢查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：腹部觸診時應(yīng)重點(diǎn)注意：腹壁肌肉緊張度(1分)，有無壓痛、反跳痛(1分)，有無腹部包塊(1分)。

　　(2)、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診(觸診注意檢查順序)和腹部包塊觸診演示(提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、腹部觸診(淺部觸診)(6分)

　　l 檢查手法正確(5分);

　　檢查者立于被檢查者的右側(cè)(1分)，檢查者應(yīng)將手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短(1分)，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診(1分)。觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁(1分)。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域(1分)。

　　l 腹部觸診檢查順序正確(1分);

　　一般先從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位

　　C、腹部包塊觸診(4分)

　　l 深部滑行觸診法(2分)

　　檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸

　　l 雙手觸診法(2分)

　　將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動，以有助于右手觸診。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時有什么區(qū)別?

　　答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動(1分);腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重(1分);與肝、脾、腎臟有關(guān)者可隨呼吸移動(1分)。

　　35號題：患者男性，54歲，體重45公斤，近一周來漸覺腹脹、腹痛，飲食正常，來院就診。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診該病人的醫(yī)師，在腹部觸診方面應(yīng)重點(diǎn)檢查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：腹部觸診時應(yīng)重點(diǎn)注意：腹壁肌肉緊張度(1分)，有無壓痛、反跳痛(1分)，有無腹部包塊(1分)。

　　(2)、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診檢查，并指定考生做臥位右腎觸診(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、腹部觸診(淺部觸診)(5分)

　　l 檢查者手法正確(4分);

　　檢查者立于被檢查者的右側(cè)(1分)，檢查者應(yīng)將手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短(1分)，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診(1分)。觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁(1分)。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域(1分)。

　　l 檢查順序正確(1分);

　　一般先從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位

　　C、右腎觸診(在被檢查者腹部操作)(4分)

　　l 醫(yī)師站位正確(1分)

　　被檢查仰臥，兩腿屈曲，醫(yī)師立于被檢查者右側(cè)，囑被檢查者做較深呼吸

　　l 操作正確(3分)

　　醫(yī)師以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向，于被檢查者吸氣時雙手夾觸診，若可觸到光滑鈍圓包塊??腎臟。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 腹部觸診時，左下腹發(fā)現(xiàn)較粗索條狀腫塊，輕壓痛，應(yīng)采取什么簡便方法鑒別乙狀結(jié)腸糞塊?

　　答：應(yīng)在腫塊部位皮膚上做標(biāo)記，再采取措施促其排便(洗腸等)后，再進(jìn)行腹部觸診檢查，即可鑒別是糞塊還是腫塊。

　　36號題：患者男性，33歲，中上腹隱痛一天，未予注意。傍晚，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性，陣發(fā)性加劇且伴惡心，即來診治。(18分)

　　考試與評分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在腹部觸診時應(yīng)檢查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度(1分)，尤其右下腹闌尾點(diǎn)(McBurney點(diǎn))有無顯著而固定的壓痛和反跳痛(1分)，有無包塊(0.5分)，還可做腹大肌征檢查，鑒別是否盲腸后位闌尾炎(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做腹淺部觸診演示和液波震顫觸診檢查(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、腹部觸診(淺部觸診)(6分)

　　l 檢查手法正確(5分);

　　檢查者立于被檢查者的右側(cè)(1分)，檢查者應(yīng)將手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短(1分)，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診(1分)。觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁(1分)。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域(1分)。

　　l 檢查順序正確(1分);

　　一般先從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診，最后檢查疼痛部位

　　C、考生做液波震顫觸診演示(4分)

　　考生查體操作：被檢查者平臥，雙腿屈曲，放松腹肌，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁(1分)，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁(2分)。為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可請另一人的手掌尺側(cè)緣壓于腹中線上協(xié)助檢查。(1分)。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 正常人腹部能觸到那些臟器?

　　答：肝臟(1分)、腎臟(1分)、充盈的膀胱(0.5分)及乙狀結(jié)腸(0.5分)。

　　37號題：患者女性，47歲，3天來中上腹陣發(fā)性疼痛，發(fā)作頻繁，今下午疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，患者翻閱醫(yī)學(xué)書后認(rèn)為得了“盲腸炎”，情緒緊張，來院要求治療。(18分)

　　考試與評分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在為該病人做腹部觸診和聽診時，重點(diǎn)應(yīng)注意那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度，有無壓痛(1分)，特別右下腹(或麥?zhǔn)宵c(diǎn))有無壓痛和反跳痛(1分)，有無異常腹部包塊(0.5分)。腹部聽診：腸鳴音情況(有、無或亢進(jìn))(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做腹壁緊張度觸診和壓痛和反跳痛體檢操作(12分)(要求別操作邊說明，如有病變時觸到的感覺)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、腹壁緊張度觸診(6分)

　　l 檢查者手法正確(3分)

　　檢查者立于被檢查者的右側(cè)，檢查者應(yīng)手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短，前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區(qū)域。

　　l 考生口述腹部緊張度增加時觸診感覺(2分)

　　腹膜壁層受刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊張(強(qiáng)直呈木板狀)，使檢查者手指不易下壓，有明顯反跳痛。

　　l 考生口述腹部緊張度減低時觸診感覺(1分)

　　手指按壓時腹壁松軟無力，失去彈性。

　　C、考生做壓痛和反跳痛體檢操作(4分)

　　考生查體操作正確：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻(1分)，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁(2分)，被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，稱為反跳痛(1分)。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 體檢腹部出現(xiàn)肌緊張與反跳痛，其臨床意義是什么?

　　答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。

　　38號題：患者男性，40歲，20年前患過乙型肝炎，近半年來漸覺納差、乏力、消瘦，至今體重減少6公斤，時有肝區(qū)疼痛且向右肩放射。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在觸診肝臟時重點(diǎn)注意那些體征?(3分)

　　考生答：肝臟是否腫大(1分)，注意肝質(zhì)地(1分)，有無結(jié)節(jié)或腫塊(1分)。

　　(2)、考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診(單手觸診和雙手觸診均做)和做肝上界叩診和肝上下徑測量(沿右鎖骨中線)(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、肝臟觸診(6分)

　　l 單手觸診手法正確(4分)

　　首先將自己雙手搓擦暖和(1分)，檢查者站在其右側(cè)(1分)，然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方(1分)。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣(1分)。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

　　l 雙手觸診法正確(2分)

　　檢查者右手位置同單手觸診手法(1分)，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果(1分)。

　　C、肝上界叩診及肝上下徑測量(4分)

　　l 沿右鎖骨中線，由肺區(qū)向腹部叩。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肝上界。(2分)

　　l 測量肝上下徑：用尺測量肝上界至肝下緣(觸診時觸及的肝緣)的垂直距離(2分)(因肝下界與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定肝下緣)

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 體檢時正常成人的肝臟大小標(biāo)準(zhǔn)，如何鑒別肝腫大與肝下垂?

　　答：體檢時正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到(1分)，但腹壁松軟的病人于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)，在劍突下可觸及3cm之內(nèi)的肝下緣(1分)，在腹上角較銳的瘦高者在劍突根部下可達(dá)5cm。肝腫大與肝下垂的區(qū)別在于肝上下徑是否超過正常值(9-11cm)(1分)。

　　39號題：患者女性，46歲，肥胖，經(jīng)常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜間發(fā)作，右上腹呈絞痛性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，時有惡心，嘔吐，現(xiàn)來院就診。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在腹部檢查時本病例應(yīng)重點(diǎn)注意查那些體征?(3分)

　　考生答：上腹是否膨隆(0.5分);腹式呼吸是否減弱(0.5分);腹肌緊張是右肋下局限性還是全腹性(0.5分);有無壓痛或反跳痛(0.5分);右上腹是否觸及膽囊(0.5分);Murphy征是否陽性(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生在被檢查者人體上做膽囊觸診(包括單手滑行觸診和鉤指觸診)(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、單手滑行觸診法(6分)

　　檢查者站在其右側(cè)，先將雙手搓擦暖和(1分)，然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部(1分)。然后隨被檢查者呼氣，手指壓向腹深部(1分)，再次吸氣時，手指向前向上在膽囊點(diǎn)下方滑行觸診下移的膽囊(2分)。如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長軸方向滑行觸診(1分)。

　　C、鉤指觸診手法(Murphy征檢查)(4分)

　　檢查者左手掌平放在被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)(2分)，告知其緩慢做深吸氣，判斷Murphy征陽性，突然因疼痛屏住呼吸或是膽囊點(diǎn)壓痛(2分).

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分)

　　A、Murphy征陽性提示什么?

　　答：提示膽囊炎癥(1分)。

　　B、黃疸進(jìn)行性加深患者，當(dāng)體檢時觸及腫大的膽囊且有實性感，提示各種疾病可能?

　　答：胰頭癌或壺腹周圍癌(1分)，膽囊癌(0.5分)或膽石癥、膽囊炎(0.5分)。

　　40號題：某院組織一支醫(yī)療隊，赴血吸蟲病疫區(qū)為晚期血吸蟲病患者治療，你是醫(yī)療隊中切脾手術(shù)組的一員，為病人體格檢查(18分).

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為體檢醫(yī)師，除心肺檢查外，肝、脾觸診檢查時應(yīng)注意那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：脾臟觸診：脾臟腫大程度(0.5分)、質(zhì)地(0.5分);

　　肝臟觸診：肝臟大小(0.5分)、質(zhì)地(0.5分)、有無結(jié)節(jié)(0.5分)、觸痛(0.5分)。

　　(2)、考官指示考生做脾臟觸診(在被檢查者人體上操作)(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、平臥位觸診(5分)

　　檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和(1分)，然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起(2分)，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣(2分)。

　　C、側(cè)臥位觸診(5分)

　　當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時，請被檢查者取右側(cè)臥位(1分)，右下肢伸直，左下肢屈曲(1分)，用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推(1分)，右手示指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣(2分)。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請敘述如何分法。

　　答：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大(1分);超過2cm至臍平線以上為中度腫大(1分);超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。(1分)。)

　　41號題：患者男性，64歲，3年前因“結(jié)腸癌”手術(shù)治療，術(shù)后情況可。近3個月乏力、納差，消瘦、腹脹，來院檢查。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在腹部體檢方面除了肝、脾觸診外還應(yīng)重點(diǎn)檢查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：腹壁視診：腹部是否膨隆或凹陷，手術(shù)瘢痕情況(1分);腹部觸診有無包塊(1分);腹部叩診：有無移動性濁音(1分)。

　　(2)、考官指定考生(在被檢查者人體上)做移動性濁音叩診操作。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、叩診手法、方法正確(10分)

　　叩診自腹中部開始(1分)，向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁(2分)，令被檢查者右側(cè)臥繼續(xù)叩診，使板指直至腹的最高點(diǎn)，叩診呈鼓音(2分)，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時，叩診音又為濁音(2分)，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊(2分)，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音(1分)。

　　C、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 叩診胃泡鼓音區(qū)(Traube區(qū))縮小或消失說明什么問題?

　　答：可能由于左側(cè)胸腔積液(0.5分)，大量心包積液(0.5分)或重度脾腫大及肝左葉腫大(1分)等疾病，也可見于急性胃擴(kuò)張或溺水者(1分)。

　　42號題：患者男性，49歲，習(xí)慣性便秘3年，近4天未解大便，突發(fā)腹痛，陣發(fā)性加重6小時，伴嘔吐，來院急診。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，結(jié)合本病例在腹部檢查方面應(yīng)重點(diǎn)注意查那些體征?(3分)

　　考生答：腹部視診：腹部是否膨隆(0.5分)，有無腸型及蠕動波(0.5分);腹部觸診：有無腹部包塊(0.5分)，腹肌是否緊張(0.5分)，有無壓痛和反跳痛(0.5分);腹部聽診：有無腸鳴音或腸鳴音是否亢進(jìn)(0.5分)。

　　(2)、考官指示考生做腹部聽診操作演示(在被檢查者腹部指出聽診部位名稱)和做腹部血管雜音(動脈性和靜脈性)聽診。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、腹部聽診操作演示(5分)

　　l 聽診方法、順序正確(1分)：

　　應(yīng)將聽診器體件先暖和，然后置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，聽診順序：左至右(0.5分)，上至下依次聽診(0.5分)。

　　l 主要聽診部位選擇正確(4分)

　　上腹部(0.5分)、臍部(0.5分)、下腹部(0.5分)、脾區(qū)聽診(0.5分)、左腹(0.5分)、左下腹(0.5分)、右腹部(0.5分)、右下腹部(0.5分)。(在做聽診演示時要指出各聽診部位名稱)

　　C、腹部血管雜音(動脈性和靜脈性)聽診(5分)。

　　①動脈性雜音聽診部位及描述性質(zhì)正確(2.5分)：

　　考生能指出在腹中部或腹部一側(cè)，聽到收縮期噴射性血管雜音，為動脈性雜音。

　?、陟o脈性雜音聽診部位及描述性質(zhì)正確(2.5分)：

　　考生能在臍周或上腹部做聽診演示，聽到連續(xù)的嘯鳴音，無收縮期與舒張期之分，常為靜脈性雜音。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 何謂腸鳴音正常?亢進(jìn)?消失?

　　答;正常腸鳴音：每分鐘4-5次(1分)。

　　腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢(1分)。

　　腸鳴音消失：3-5分鐘聽不到腸鳴音(1分)。

　　43號題：患者男性，31歲，近1年來雖消瘦但精神好，此后，腹部逐漸增大，乏力，喪失勞動能力。自幼生活在血吸蟲病疫區(qū)，今來院要求治療。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，結(jié)合本病例在腹部視診時應(yīng)注意那些體征?(3分)

　　考生答：視診：腹部是否有膨隆，臍凸出否(1分);有無皮疹、出血點(diǎn)，瘢痕(1分);腹部靜脈是否充盈，尤其是臍周腹壁靜脈有無水母征(1分)。

　　(2)、考官指定考生做側(cè)臥位脾臟觸診和移動性濁音叩診檢查。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、側(cè)臥位觸診手法正確(5分)

　　雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和(1分)，檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推(2分)，右手示指、中指、無名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣(2分)。

　　C、移動性濁音叩診檢查：叩診手法、方法正確(5分)

　　請被檢查者仰臥位，雙腿屈曲，叩診自腹中部開始(1分)，向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁(1分)，令被檢查者右側(cè)臥，使板指直至腹的最高點(diǎn)，再繼續(xù)叩診，叩診呈鼓音(1分)，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時，叩診音又為濁音(1分)，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊(1分)，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分)

　　A、腹部叩診移動性濁音陽性，提示什么?(1分)

　　答;提示腹腔內(nèi)有游離液體(漏出液、滲出液或血液)，量>1000ml.

　　B、腹水與巨大卵巢囊腫如何區(qū)別?(2分)

　　答: 巨大卵巢囊腫叩診濁音在腹中部，不移動，尺壓試驗可陽性(1分);

　　腹水移動性濁音陽性(1分).

　　44號題：患者男性，56歲，2小時前大便時突然跌倒，家人扶起后發(fā)現(xiàn)患者口角“歪斜”和步態(tài)不穩(wěn)，即來院就診。既往史：高血壓病20年。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，為患者檢查各項生命體征后，在神經(jīng)反射檢查方面應(yīng)主要檢查那些項目?(3分)

　　考生答：神經(jīng)反射檢查：主要是深、淺神經(jīng)反射(1分);錐體束病理反射檢查(1分)和腦膜刺激征檢查(1分)。

　　(2)、考官指定考生做肱二頭肌反射和膝腱反射檢查，并能說出這些反射中樞區(qū)域和臨床意義(在被檢查者人體上操作)。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、肱二頭肌反射(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上(1分)，然后右手持叩診錘叩擊檢查者左拇指末端指節(jié)，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作(2分)。(兩側(cè)檢查要對比，只檢查一側(cè)扣2分)

　　l 考生口述反射中樞區(qū)域和臨床意義(2分)。

　　反射中樞為頸髓反射5-6節(jié)(1分)。

　　臨床意義：兩側(cè)腱反射不對稱，是神經(jīng)損害的重要定位體征。(1分)

　　C、膝腱反射(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　取坐位檢查時(或坐于床邊)，使小腿完全松弛下垂而不著地(1分)(仰臥位檢查時，被檢者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度)，右手持叩診錘叩髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展(2分)。

　　(兩側(cè)檢查要對比，只檢查一側(cè)扣2分)

　　l 考生口述反射中樞區(qū)域和臨床意義(2分)。

　　反射中樞為腰髓2-4節(jié)(1分)。

　　臨床意義：兩側(cè)腱反射不對稱，是神經(jīng)損害的重要定位體征。(1分)

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)

　　態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分)

　　A、一側(cè)大腦中動脈出血時，哪側(cè)肢體癱瘓?為什么?

　　答：對側(cè)肢體癱瘓(1分)，因腦神經(jīng)交叉后支配對側(cè)肢體(1分)。

　　B、檢查神經(jīng)反射時應(yīng)注意那些事項?

　　答：要使被檢查者肢體放松(0.5分)，檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比(0.5分)。

　　45號題：患者男性，31歲，30分鐘前被汽車撞倒，“昏迷2分鐘”，蘇醒后，被人送醫(yī)院急診。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在完成呼吸、脈搏、血壓等生命體征檢查后，在神經(jīng)系統(tǒng)檢查方面主要檢查那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：神經(jīng)系統(tǒng)檢查方面主要有：深、淺神經(jīng)反射(1分);錐體束病理反射檢查(1分)和腦膜刺激征檢查(1分)。

　　(2)、考官指定考生做腹壁反射和頸項強(qiáng)直測試檢查，并說出其臨床意義(在被檢查者人體上操作演示)。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分) 態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、考生做腹壁反射檢查演示(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　被檢查者仰臥，雙下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍水平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚(2分)。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮，應(yīng)兩側(cè)對稱進(jìn)行檢查(1分)。

　　l 考生口述腹壁反射意義(2分)。

　　上、中或下腹壁反射消失(排除肥胖、老年、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛情況下)，分別見于同平面胸髓病損(上：胸髓7-8節(jié)，中：胸髓9-10節(jié)，下：胸髓11-12節(jié))(1分)。雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者(0.5分)。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損(0.5分)。

　　C、考生做頸項強(qiáng)直測試操作(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　被檢查者仰臥，去掉枕頭(1分)，頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部(1分)，重復(fù)1-2次(1分)。

　　l 考生口述頸項強(qiáng)直測試意義(2分)。

　　被動屈頸時如抵抗力增強(qiáng)，被檢查者下頜不能接近胸部即為頸強(qiáng)直(1分)。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變外，即為腦膜刺激征陽性(1分)。

　　D、檢查結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分)

　　A、角膜反射、提睪反射屬于何種反射?(1分)

　　答：淺反射(1分)。

　　B、什么叫下運(yùn)動神經(jīng)元?受損時體檢有什么發(fā)現(xiàn)?(2分)

　　答：下運(yùn)動神經(jīng)元由脊髓前角細(xì)胞、顱運(yùn)動神經(jīng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突組成(1分)。受損時體檢表現(xiàn)為：肌張力下降，腱反射引不出，椎體束病理反射陰性(1分)。

　　46號題：患者男性，8歲，春節(jié)走親戚，該地區(qū)是“流腦”疫區(qū)。男孩先鼻塞、流涕，繼而發(fā)熱，測體溫38℃，第三天突然寒戰(zhàn)、高熱，40℃，呈煩躁不安，訴：頭痛，即來就診。(18分)

　　考試與評分要點(diǎn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在患兒完成測體溫、血壓、心肺、全身皮膚檢查后，在做腦膜刺激征檢查時主要有那些項目?(3分)

　　考生答：腦膜剌激征檢查主要有：頸項強(qiáng)直試驗(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)檢查等。

　　(2)、考官指定考生做頸強(qiáng)直試驗和布氏(Brudzinski)征測試，并說明其臨床意義。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、頸強(qiáng)直試驗 (5分)

　　l 檢查方法正確(2分)

　　檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于被檢查者胸前，左手作屈頸檢查(1分)，重復(fù)1-2次(1分)。

　　l 考生口述何為陽性及臨床意義(3分)。

　　當(dāng)使被檢者被動屈頸時，如頸部抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或稱頸強(qiáng)直(1.5分)。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為腦膜刺激征陽性(1.5分)。

　　C、布氏(Brudzinski)征測試(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　被檢查者仰臥(去掉枕頭)(1分)，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手置于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)是否同時屈曲(2分)。

　　l 考生口述何為陽性及臨床意義(2分)。

　　當(dāng)頭部被動前屈時，雙髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)同時屈曲為陽性(1分)。提示腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓升高等(1分)。

　　D、檢查束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 檢查兩側(cè)跟腱反射(又稱踝反射)不對稱有什么臨床意義?

　　答：跟腱反射不對稱是骶髓1-2節(jié)(1分)神經(jīng)損害的重要體征(2分)。

　　47號題：患兒女性，10歲，鼻塞、流涕起病，繼而發(fā)熱，呈煩躁不安，患兒訴：頭痛，第四天患兒突然寒戰(zhàn)、高熱(40℃)，即由家屬帶領(lǐng)來院就診。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在患兒完成測體溫、血壓、心肺、全身皮膚檢查后，在做腦膜刺激征檢查時主要有那幾種檢查?(3分)

　　考生答：腦膜剌激征檢查主要有：頸項強(qiáng)直試驗(1分)、克氏(Kernig)征(1分)、布氏(Brudzinski)征(1分)檢查等。

　　(2)、考官指定考生做頸強(qiáng)直試驗和克氏(Kernig)征測試操作并解釋何謂陽性。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、頸強(qiáng)直試驗 (5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　被檢查者去枕仰臥(1分)，頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于被檢查者胸前(1分)，左手作屈頸檢查(1分)。

　　l 考生口述何為陽性(2分)。

　　當(dāng)使被檢者被動屈頸時，如頸部抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或稱頸強(qiáng)直(1分)。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后，即可認(rèn)為有腦膜刺激征(1分)。

　　C、克氏(Kernig)征測試(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)下(1分)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿(2分).

　　l 考生口述何為陽性(2分)。

　　正常人膝關(guān)節(jié)伸膝可達(dá)135度以上(1分)，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性(1分)。(注：若只檢查一側(cè)，漏了另一側(cè)應(yīng)叩2分)

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) Chaddock征陽性，有什么臨床意義?其病理機(jī)制?在什么情況下出現(xiàn)陽性不屬于病理反射?

　　答：這是椎體束病損時出現(xiàn)的一種病理反射(1分)，其病理機(jī)制是：大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射(1分)。但1歲半以內(nèi)的嬰兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理反射(1分)。

　　48號題：患者男性，67歲，患風(fēng)濕性心臟病24余年，心房顫動10年，1年前心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)有2.5cmX3cm附壁血栓。今午睡后起床突然摔倒，不省人事，來院急診。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為急診接診醫(yī)師，在完成神志、血壓、心率、呼吸檢查后，還需對面部、眼、肢體方面檢查什么?(3分)

　　考生答：面部有無面癱(1分);眼：檢查瞳孔(1分);四肢是否有骨折、運(yùn)動障礙(1分)。

　　(2)、考官指定考生做錐體束病理反射：巴氏(Babinski)征、Oppenheim征檢查并口述陽性反應(yīng)特征。(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、巴氏(Babinski)征(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣(1分)，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(2分)。

　　l 考生口述陽性反應(yīng)特征(2分)。

　　陽性反應(yīng)為拇趾背伸(1分)，余趾呈扇形展開(1分)。

　　(注：若只檢查一側(cè)足底，遺漏另一側(cè)應(yīng)叩2分)

　　C、Oppenheim征測試(5分)

　　l 檢查方法正確(3分)

　　檢查者用拇