2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：腹股溝疝

　　腹股溝疝(inguinal hernia，IH) $lesson$

　　(一)腹股溝斜疝 斜疝是最多見的腹外疝，約占腹外疝的90%+，占腹股溝疝95%，絕大多數(shù)發(fā)生在男性，男女發(fā)病率比值為15：1，右側(cè)多見。

　　1.發(fā)病機(jī)制

　　(1)先天性斜疝：睪丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降過(guò)程中形成鞘突，鞘突在發(fā)育過(guò)程中自行萎縮閉鎖，如不閉鎖，未閉的鞘突就成為先天性斜疝的疝囊。

　　(2)后天性斜疝：腹股溝區(qū)解剖缺損;存在腹內(nèi)壓增高因素(如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等);腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全。

　　2.臨床病理

　　(1)易復(fù)性斜疝：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊伴脹痛。腫塊特點(diǎn)：①常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，多呈帶蒂柄的梨形，并可降至陰囊或大陰唇。手按腫塊囑患者咳嗽可有膨脹性沖擊感。②患者平臥休息或用手推送，腫塊可還納腹腔。③回納后，手指伸入淺環(huán)，可感淺環(huán)擴(kuò)大，腹壁軟弱，囑患者咳嗽指尖有沖擊感。指壓深環(huán)，囑患者起立并咳嗽，疝塊并不出現(xiàn)，移去手指，疝塊復(fù)現(xiàn)。④若疝內(nèi)容為大網(wǎng)膜，腫塊堅(jiān)韌，叩濁音，回納緩慢。

　　(2)難復(fù)性斜疝：疝內(nèi)容物不能完全還納。

　　(3)滑動(dòng)性疝：疝內(nèi)容物不能完全還納，有“消化不良”和便秘癥狀。

　　(4)嵌頓性斜疝：疝塊突然增大，并有明顯疼痛和急性腸梗阻臨床表現(xiàn)。

　　(5)絞窄性斜疝：有壓痛性疝塊，嚴(yán)重的出現(xiàn)膿毒癥。

　　(二)腹股溝直疝 多見于年老體弱者，約占腹股溝疝5%，常雙側(cè)發(fā)生。

　　1.病因：絕大多數(shù)為后天性因素，如腹壁肌肉萎縮退化、Hesselbach三角處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分薄。當(dāng)長(zhǎng)期咳嗽、便秘、排尿困難等腹內(nèi)壓增高時(shí)，腹內(nèi)臟器可從Hesselbach三角突出。

　　2.臨床表現(xiàn)：直立時(shí)，腹股溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)半球形腫塊。疝囊頸寬大，疝內(nèi)容物直接從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)由后向前突出，故平臥后疝塊多能自行消失，不需手推復(fù)位。直疝絕不進(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓。疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜，有時(shí)，膀胱可進(jìn)入疝囊，成為滑動(dòng)性疝，此時(shí)膀胱即成為疝囊的一部分。

　　(三)直疝和斜疝的鑒別(表12-25-1)

　　(四)治療

　　1.單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：嬰幼兒可或滿意療效。絞窄行斜疝通常也采用此法而不做修補(bǔ)術(shù)，因感染常使修補(bǔ)失敗。

　　2.疝修補(bǔ)術(shù)

　　(1)加強(qiáng)腹股溝管前壁(Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和一般直疝。

　　(2)加強(qiáng)腹股溝管后壁：適用于腹橫筋膜已哆開、松弛，腹股溝管后壁薄弱病人。

　　1)Bassini法：把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。

　　2)Halsted法：與Bassini法相近，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，精索移至皮下。

　　3)McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。多用于巨大斜疝、復(fù)發(fā)疝和直疝病人。

　　(3)Shouldice法：加強(qiáng)腹橫筋膜。

　　3.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：利用人工假體進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)，現(xiàn)多主張進(jìn)行此手術(shù)。

　　4.經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。

　　表12-25-1 直疝和斜疝鑒別

　　下列術(shù)式中，屬于無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的是(A)

　　A.利用人工合成材料進(jìn)行的疝修補(bǔ)術(shù)B.Ferguson法疝修補(bǔ)術(shù)C.McVay法疝修補(bǔ)術(shù)D.Halsted法疝修補(bǔ)術(shù)E.Bassini法疝修補(bǔ)術(shù)

　　股溝直疝和斜疝的共同點(diǎn)是(B)

　　A.都不易嵌頓B.都應(yīng)手術(shù)治療C.疝環(huán)位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)D.疝囊均通過(guò)腹股溝管E.腹股溝管外口都擴(kuò)大

　　解析：注意是相同點(diǎn)，本題屬于反向出題。