2020年臨床助理醫(yī)師考試備考習(xí)題:第八單元
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2020年臨床助理醫(yī)師考試備考習(xí)題:第八單元
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1、男性,62歲。急性重癥胰腺炎患者,于保守治療中,尿量逐漸減少,無尿2日,出現(xiàn)氣促、全身水腫,血壓180/92mmHg,心率120次/分。聽診聞及兩下肺布滿細(xì)濕啰音,查血鉀6.9mmol/L,BUN25.2mmol/L,肌酐577μmol/L,目前應(yīng)采取的最有效治療手段是
A、袢利尿劑靜脈注射
B、靜滴甘露醇利尿
C、口服甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉
D、控制入液量,停止補(bǔ)鉀
E、及時(shí)緊急透析
2、男性,35歲。腹痛、腹脹、嘔吐6小時(shí)。查體:血壓120/80mmHg,呼吸18次/分,上腹壓痛輕微,血淀粉酶750SomogyiU,下列治療哪項(xiàng)不合適
A、胃腸減壓
B、禁食
C、肌注阿托品
D、手術(shù)治療
E、洛賽克靜脈滴注
3、男性,50歲,飲酒后上腹痛,腹脹8小時(shí)。查體:血壓130/80mmHg,呼吸18次/分,上腹明顯壓痛,肌緊張,反跳痛,血淀粉酶>500單位,下列哪項(xiàng)措施不合適
A、禁食
B、胃腸減壓
C、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注
D、及早應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素
E、及早應(yīng)用奧曲肽靜脈滴注
4、女性,25歲,暴飲暴食后,心窩部突然疼痛,伴嘔吐兩天,無黃染,體溫37.8℃,脈搏90次/分,血壓為110/70mmHg,左上腹壓痛,輕度肌緊張,白細(xì)胞15×109/L,血淀粉酶、尿淀粉酶均升高。下列哪項(xiàng)處置正確
A、半流食,針刺療法
B、半流食,解痙,助消化藥
C、禁食補(bǔ)液,抗生素,解痙,止痛,抑肽酶
D、禁食,解痙止痛,腎上腺皮質(zhì)激素
E、手術(shù)療法
5、男,35歲,1天前飲酒后出現(xiàn)上腹劇烈疼痛,伴惡心、嘔吐及腹脹。尿便正常。查體:上腹偏左腹肌緊張。明顯壓痛,腹部平片膈下未見游離氣體。最可能的診斷是
A、消化性潰瘍穿孔
B、腸梗阻
C、急性闌尾炎
D、膽石癥
E、急性胰腺炎
6、男性,49歲,4小時(shí)前,上腹劇烈疼痛。查體:上腹壓痛,為明確診斷,下列檢查哪項(xiàng)是不必要的
A、心電圖
B、血淀粉酶
C、X線腹部平片
D、肝膽胰B超檢查
E、尿淀粉酶
7、男性,48歲,因上腹部隆起兩周就診,3個(gè)月前有跌跤,上腹部觸及臺(tái)階史,此后出現(xiàn)餐后上腹脹滿,惡心,嘔吐。檢查:一般情況好,上腹正中膨隆,可觸及一個(gè)15㎝×12㎝略呈橢圓形稍囊性的腫塊,輕度壓痛,X線鋇餐透明見胃向上移位,診斷應(yīng)首選考慮
A、肝囊腫
B、腸系膜囊腫.
C、腹膜后囊腫
D、胰腺假性囊腫
E、膽總管囊腫
8、患者,男,45歲,上腹痛4天伴惡心,嘔吐,吐少量胃內(nèi)容物,查體上腹部壓痛,鞏膜可疑黃染。體溫38℃,白細(xì)胞15×109/L,血清淀粉酶值64溫氏單位,尿淀粉酶326溫氏單位,可考慮為
A、急性胰腺炎
B、急性膽囊炎
C、急性膽管炎
D、急性腸系膜淋巴結(jié)炎
E、潰瘍病穿孔
9、男性,42歲,豐盛酒宴飽餐后,上腹劇痛,伴惡心,嘔吐,吐物為胃內(nèi)容物,吐后腹痛更加劇,如刀割樣,注射阿托品,疼痛不止已6小時(shí)。體檢:脈搏124次/分,血壓80/50mmHg,痛苦容貌,腹脹,全腹肌緊張,壓痛及反跳痛,上腹部為重,腸鳴音消失,肝濁音界存在,右下腹穿刺得淡紅色血性液體,白細(xì)胞12×109/L,血清淀粉酶320單位(溫氏法),血鈣1.5mmol/L(6mg/dl),經(jīng)3小時(shí)治療觀察,病情無好轉(zhuǎn),診斷應(yīng)考慮為
A、潰瘍病穿孔,彌漫性腹膜炎
B、膽囊穿孔,彌漫性腹膜炎
C、急性胃炎
D、急性出血壞死性胰腺炎
E、急性絞窄性腸梗阻
10、男性,35歲黃疸已1個(gè)月,右上腹輕微脹痛,食欲不振,經(jīng)內(nèi)科治療無效。查體:肝大,膽囊增大,血膽紅素170μmol/L,AST 470單位,AKP 545單位,AFP>5ng/ml,可能診斷是
A、黃疸性肝炎
B、膽總管結(jié)石梗阻
C、肝癌
D、肝硬化晚期
E、壺腹周圍癌
11、患者女,58歲,因急性上腹痛入院,診斷為輕癥急性胰腺炎。下列用于治療急性輕癥胰腺炎的方法,錯(cuò)誤的是
A、禁食水
B、胃腸減壓
C、抗生素
D、抑酸劑
E、胰酶抑制劑
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1、【正確答案】 E
【答案解析】 題干信息提示,急性重癥胰腺炎患者出現(xiàn)急性腎衰竭,血液透析的適應(yīng)證包括:①急性腎功能衰竭。②急性藥物或毒物中毒。③慢性腎功能衰竭。④腎移植前的腎功能衰竭或移植后排異反應(yīng)使移植腎無功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂癥、牛皮癬等)。
故本題選E。
2、【正確答案】 D
【答案解析】 急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證:①不能排除其他急腹癥時(shí);②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;③雖經(jīng)合理支持治療,而臨床癥狀繼續(xù)惡化;④暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時(shí))非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正;⑤膽源性胰腺炎;⑥病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。
3、【正確答案】 D
【答案解析】 大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎:經(jīng)3~5天積極治療??芍斡?。治療措施:①禁食;②胃腸減壓;③靜脈輸液,積極補(bǔ)足血容量,注意維持熱能供應(yīng),維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;④止痛:腹痛劇烈可給予哌替啶,禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣;⑤抗生素:由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥,抗生素并非必要;但我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān),如合并感染,需選用1~2種抗生素;⑥抑酸治療:靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。
重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施,積極搶救,除上述治療措施還應(yīng):
(1)監(jiān)護(hù)應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)
(2)維持水、電解質(zhì)平衡,保持血容量
(3)營養(yǎng)支持
(4)抗菌藥物
(5)抑制胰液分泌
4、【正確答案】 C
【答案解析】 有明顯的飲食因素,有惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞高。雖然血尿淀粉酶不高,但淀粉酶不是診斷胰腺炎所必須的。先考慮是急性胰腺炎或膽系炎癥或急性胃粘膜損傷(包括潰瘍)。在明確診斷前,先予禁食解痙,適當(dāng)止痛,抗生素可用,抑肽酶的作用可能不大,但也可用。待明確診斷后進(jìn)一步治療。因?yàn)橐呀?jīng)考慮患者為急性胰腺炎,經(jīng)過診斷和對(duì)癥治療后,病情會(huì)逐步控制,所以,我們解痙、鎮(zhèn)痛不會(huì)影響治療。
5、【正確答案】 E
【答案解析】 首先長期飲酒者是發(fā)生胰腺炎的一個(gè)誘因。
急性胰腺炎概括的表現(xiàn)是:急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外,又因胰腺有出血、壞死和自溶,故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。 故可明確診斷E。
6、【正確答案】 E
【答案解析】 心電圖可排除心梗的可能,在心梗時(shí)有可能會(huì)造成上腹?fàn)砍锻?。而E尿淀粉酶在4小時(shí)還沒有變化,屬于不必要的檢查。故選E。
7、【正確答案】 D
【答案解析】 胰腺囊腫(pancreatic cyst)包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等,囊腫內(nèi)壁覆有上皮。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊腫的囊壁為纖維組織構(gòu)成,不覆有上皮組織,臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。這里僅介紹胰腺假性囊腫。
少數(shù)假性囊腫無癥狀,僅在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病例臨床癥狀系由囊腫壓迫鄰近臟器和組織所致。約80%~90%發(fā)生腹痛。疼痛部位大多在上腹部,疼痛范圍與囊腫位置有關(guān),常向背部放射。疼痛的發(fā)生系由于囊腫壓迫胃腸道、后腹膜、腹腔神經(jīng)叢,及囊腫和胰腺本身炎癥所致。有惡心、嘔吐者約20%~75%;食欲下降者約有10%~40%。體重下降約見于20%~65%的病例。發(fā)熱常為低熱。腹瀉和黃疸較為少見。囊腫如果壓迫幽門可導(dǎo)致幽門梗阻;壓迫十二指腸可引起十二指腸郁積及高位腸梗阻;壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸;壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫;壓迫輸尿管可引起腎盂積水等??v隔內(nèi)胰腺假性囊腫可有心、肺和食道壓迫癥狀,發(fā)生胸痛、背痛、吞咽困難、頸靜脈怒張等。如果假性囊腫伸展至左腹股溝、陰囊或直腸子宮隱窩等處,可出現(xiàn)直腸及子宮受壓癥狀。
體格檢查時(shí),約于50%~90%患者上腹部或左季肋部有包塊可捫及。包塊如球狀,表面光滑,鮮有結(jié)節(jié)感,但可有波動(dòng)感,移動(dòng)度不大,常有壓痛。
X線鋇餐檢查對(duì)胰腺假性囊腫亦有定位價(jià)值,除可排除胃腸腔內(nèi)病變外,尚可見到囊腫對(duì)周圍臟器的壓迫和移位征象。
8、【正確答案】 A
【答案解析】 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)
腹痛:是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈,胰頭部以右上腹為主,向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主,向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時(shí),腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12~48小時(shí)期間發(fā)病,出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。
惡心、嘔吐:常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物,偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。
腹脹:初期為反射性腸麻痹,嚴(yán)重時(shí)是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時(shí)腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。
腹膜炎體征:水腫性胰腺炎時(shí),壓痛僅限于上腹部,可偏左或偏右。常無明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯,并有肌緊張、反跳痛,范圍較廣或累及全腹。深度休克時(shí),體征反而不明顯。
其他:初期常呈中度發(fā)熱,約38℃左右。體溫升高,但無寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn),稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí),可出現(xiàn)手足抽搐。血鈣低于1.87mmol/L常提示病情嚴(yán)重。
急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外,迅速吸收入血,由尿排出,故血尿淀粉酶大為增加,是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。
9、【正確答案】 D
【答案解析】 痛苦容貌,腹脹,全腹肌緊張,壓痛及反跳痛,上腹部為重,腸鳴音消失,肝濁音界存在,很重的腹膜炎,
血清淀粉酶320單位(溫氏法),血鈣1.5mmol/L(6mg/dL),考慮重癥胰腺炎。選D。
10、【正確答案】 E
【答案解析】 用排除法最容易解答:
題干中沒有任何關(guān)于結(jié)石的提示,故不選B。
AFP正常,提示暫不考慮肝癌,排除C。
同樣題干也沒有肝炎和肝硬化的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)排除AD。
11、【正確答案】 E
【答案解析】 重癥胰腺炎需要胰酶抑制劑,輕癥者不需要??股兀河捎诩毙砸认傺讓倩瘜W(xué)性炎癥,抗生素并非必要,但我國急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān),如合并感染,需選用1~2種抗生素,因此對(duì)于輕癥急性胰腺炎者,應(yīng)用抗生素雖非必要,但在臨床是常用的。
抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是兩種藥物:
抑制胰液分泌:生長抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。減輕腹痛,減少局部并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。推薦盡早使用。
抑制胰酶活性:僅適用于重癥胰腺炎早期,抑肽酶可對(duì)抗胰血管舒緩素,使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?,還可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可減少胰液分泌,抑制DNA和RNA合成,對(duì)磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加貝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒緩素、彈力纖維酶等。
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