2020年臨床助理醫(yī)師消化系統(tǒng)備考習(xí)題（一）

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1、男，45歲。因肝硬化(失代償期)入院。1天前出現(xiàn)明顯呼吸困難，查體：體溫正常，雙肺呼吸音清，血氣分析示低氧血癥。抗感染治療無效。最可能發(fā)生的并發(fā)癥是

A、肺炎

B、肝腎綜合征

C、肝肺綜合征

D、支氣管哮喘

E、急件左心衰

2、30歲，男性腹腔積液病人，腹壁稍緊張，輕壓痛，肝脾未觸及，無頸靜脈怒張，心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音，血壓15/9kPa，呼吸音正常，Hb為100g/L，白細(xì)胞9.8×109/L，中性70%，GPT50U。血總蛋白52g/L，清/球蛋白23/30，腹腔積液常規(guī)：淺黃色比重1.018，Rivalta(+)，細(xì)胞數(shù)為560×106/L，淋巴細(xì)胞74%.診斷最大可能是

A、肝硬化并肝癌

B、肝硬化并結(jié)核性腹膜炎

C、肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

D、原發(fā)性肝臟腹膜轉(zhuǎn)移

E、腹膜惡性腫瘤

3、肝硬化腹腔積液患者，近1周發(fā)熱，腹脹，稍有呼吸困難，腹腔積液較前增長，心率96次/分，最大可能診斷是

A、脾周圍炎

B、肝功明顯活動

C、自發(fā)性腹膜炎

D、并心力衰竭

E、肝癌破裂

4、肝硬化腹腔積液患者，大量利尿后，嗜睡，多語，呼吸14次/分，有時四肢抽搐，血pH7.5，CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE +5.5，尿pH 5.0，PaCO27kPa，血K+3.0mmol/L，Na+145mmol/L，診斷為

A、肝硬化

B、肝硬化并肝腎綜合征

C、肝硬化并低鉀低氯性代謝性堿中毒

D、肝性腦病并呼吸性堿中毒

E、肝硬化并酸中毒

5、男性，65歲。20年前診斷為右心衰竭，15年前診斷為肝硬化。下列不可能出現(xiàn)的是

A、肝臟增大

B、肝臟縮小

C、CEA增高

D、下腔靜脈增寬

E、肝靜脈增寬

6、男性，45歲。2 個月前出現(xiàn)食欲缺乏，乏力，右上腹脹痛。查體：鞏膜黃染，肝肋下5cm，表面凸凹不平，脾肋下3cm。下列診斷可能性不大的是

A、乙肝后肝硬化

B、原發(fā)性肝癌

C、酒精性肝硬化

D、淤血性肝硬化

E、原發(fā)性膽汁性肝硬化

7、女性40歲，9個月來持續(xù)黃疸，伴皮膚瘙癢。查體：鞏膜皮膚明顯黃染。肝肋下3㎝，質(zhì)硬，光滑，脾大肋下6cm，血清抗線粒體陽性，血膽紅素134mmol/L，1分鐘膽紅素88mmol/L，5-核苷酸酶升高，gPT 30U，γ-GT 200U，最可能診斷為

A、慢性活動性肝炎

B、原發(fā)性肝癌

C、原發(fā)性膽汁性肝硬化

D、肝炎后肝硬化

E、繼發(fā)性膽汁性肝硬化

8、肝硬化患者血清免疫學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白的IgM顯著增加，血清抗線粒體抗體強陽性(1:128)，最可能的診斷是

A、肝炎后肝硬化

B、原發(fā)性膽汁性肝硬化

C、酒精性肝硬化

D、血吸蟲性肝硬化

E、血色病所致肝硬化

9、某肝硬化患者，今日進(jìn)餐時突發(fā)嘔血，量約400ml，遂急診來院治療。醫(yī)生為預(yù)防發(fā)展為肝性腦病，重要治療措施為

A、加強保肝治療

B、應(yīng)用左旋多巴

C、弱酸溶液洗腸

D、復(fù)方氨基酸靜點

E、糾正酸堿平衡

10、男性，48歲。肝硬化病史5年，半年來腹脹加重，伴有雙下肢水腫。下面治療措施不當(dāng)?shù)氖?/p>

A、臥床休息

B、低蛋白飲食

C、低鹽限水

D、定期補充白蛋白

E、快速、大量利尿以加快腹水消退

E、脂肪肝

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1、【正確答案】 C

【答案解析】 肝肺綜合征超綱了，大家了解一下即可。

肝肺綜合征(HPS)是肝病時發(fā)生的肺血管擴張和動脈氧合作用異常和低氧血癥。本綜合征于1956年首由RydellHoffbauer報告，1977年Kenned與Knudson提出HPS的概念。肝肺綜合征主見于嚴(yán)重肝硬化(ChildC級)患者，往往伴有大量腹水、杵狀指、門脈高壓與動脈供氧不足。PaO2常<10kPa。

病因病理：肝肺綜合征的發(fā)生機理與氧合血紅蛋白親和力下降，前列腺素等血管擴張因子致之肺毛細(xì)血管擴張，肺內(nèi)(動靜脈和門-肺靜脈)分流，肺泡和毛細(xì)血管氧彌散受限，通氣/血流比例失調(diào)以及胸、腹水壓擠等有關(guān)。主要病變?yōu)榉窝軘U張、肺循環(huán)紊亂，肺內(nèi)周圍血管床及近肺門處大動、靜脈有多處吻合支，有混合的靜脈血借之進(jìn)入肺靜脈。

臨床表現(xiàn)：主要特征為呼吸困難與紫紺。

診斷鑒別：診斷上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<6.7kPa應(yīng)懷疑本綜合征。PaO2<10kPa是診斷HPS的必備條件;直立性脫氧是一項診斷HPS的敏感、特異指標(biāo)。

治療：在治療上應(yīng)首先治療低氧血癥，需給氧，可鼻導(dǎo)管給氧，2～3L/min。糖皮質(zhì)激素，生長抑素、前列腺素抑制劑的應(yīng)用、療效等均有待進(jìn)一步研究確定。

2、【正確答案】 B

【答案解析】

這樣的題目主要是根據(jù)腹水常規(guī)的指標(biāo)來判斷，此題比重升高，李凡他實驗陽性，細(xì)胞數(shù)增多，提示為滲出性;以淋巴細(xì)胞為主，淺黃色，提示為結(jié)核性。

以下內(nèi)容為腹水常規(guī)常見原因的鑒別診斷。

1、結(jié)核性腹膜炎腹水：為草黃色滲出液(注：此處曾出過題)，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計數(shù)超出500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹腔積液蛋白含量減少，腹水性質(zhì)可接近漏出液，檢測血清-腹腔積液蛋白梯度(SAAG)有助診斷。近年主張對感染性腹水的判斷應(yīng)增加實驗診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35時，指示細(xì)菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶(ADA)活性增高時，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機會很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達(dá)50%以上。

2、肝硬化腹水并自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液;SAAG>11G/L;如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時為滲出液，以中性粒細(xì)胞為主，但SAAG仍大于11g/L;常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對利尿劑無反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。

3、癌性腹水：為滲出液，可為血性，增長迅速，腹水中可找到腫瘤細(xì)胞。

4、乳糜樣腹水：乳糜樣腹水原因可能為門靜脈壓力高，導(dǎo)致肝臟淋巴流量增加，淋巴管內(nèi)壓力增高，使腹腔淋巴管擴張和破裂，或淋巴管通透性異常，淋巴液外滲而形成。

3、【正確答案】 C

【答案解析】 診斷心力衰竭不能單單憑心率。而是需要根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)才能診斷。題干顯示患者有發(fā)熱，腹水增加，提示有感染，因此最大可能是自發(fā)性腹膜炎，而且稍有呼吸困難主要是由于腹水增多，引起肺擴張受限造成的。

4、【正確答案】 C

【答案解析】

血pH7.5，堿中毒;CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5是代謝性因素，考慮代謝性堿中毒。血K+3.0mmol/L，低鉀。

5、【正確答案】 C

【答案解析】 該病例考慮肝靜脈回流受阻導(dǎo)致的肝硬化，癌胚抗原(CEA)首先在結(jié)腸癌病人血清中發(fā)現(xiàn)，一度被認(rèn)為是消化道癌腫尤其是結(jié)腸癌的特異性免疫學(xué)表現(xiàn)。所以選C。

6、【正確答案】 A

【答案解析】 肝炎后肝硬化肝臟縮小，表面凸凹不平，其他選項肝臟常增大。

7、【正確答案】 C

【答案解析】 本題中沒有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗線粒體陽性，應(yīng)該要想到原發(fā)性膽汁性肝硬化可能。原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種自身免疫性肝臟疾病，為一種原因尚不清楚的慢性肝內(nèi)膽汁郁滯，最終形成肝硬化及肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為疲乏無力，全身瘙癢、黃疸、色素沉著和(或)黃色瘤。也可以腹痛、惡心、嘔吐、水腫、腹水及食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多發(fā)生于中年以上婦女，女性發(fā)病約占80-90%。

原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷依據(jù)：

1.多見于中年女性;

2.明顯的皮膚瘙癢、黃疸、黃色瘤、肝脾腫大;

3.血清ALP、r-GT等升高;

4.血清結(jié)合膽紅素膽汁酸增高;

5.血清線粒體抗體陽性、IgM增高、抗核抗體、抗DNA抗體、類風(fēng)濕因子、抗甲狀腺抗體等陽性;

6.肝臟活組織病理學(xué)檢查可確診。

綜上所述，本題選C。

繼發(fā)性膽汁性肝硬化多由肝外膽管長期梗阻所致，故又稱肝外梗阻性膽汁性肝硬化。引起肝外膽管長期梗阻的各種疾病最后均可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。肝外膽道長期梗阻的原因主要有先天性肝外膽道閉塞或缺如、膽總管結(jié)石、膽囊切除術(shù)后膽管狹窄、胰頭癌、壺腹癌以及胰腺囊腫等。

8、【正確答案】 B

【答案解析】 原發(fā)性膽汁性肝硬化輔助檢查：血脂、血清膽酸，結(jié)合膽紅素，AKP及GGT等微膽管酶明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p、中度增高。血中抗線粒體抗體陽性，IgM升高，凝血酶原時間延長。尿膽紅素陽性，尿膽原正?；驕p少。

9、【正確答案】 C

【答案解析】 弱酸性溶液灌腸可保持腸道呈酸性環(huán)境，既能清除積食和積血，又能減少氨的生成和吸收。

10、【正確答案】 E

【答案解析】 肝硬化患者利尿劑治療，利尿劑量過大、利尿速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。

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