2020臨床助理醫(yī)師泌尿系統(tǒng)備考習題：腎結(jié)核

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1、女，32歲。尿頻尿急尿痛1年半，有米湯樣尿及終末血尿，尿檢：膿細胞(+++)，紅細胞(++)，IVU：雙腎破壞樣改變，上下盞均有蟲蝕樣改變，左腎上盞頸部狹窄，血Cr108μmol/L，其最佳治療

A、左腎切除

B、左腎部分切除

C、抗結(jié)核治療左腎切除

D、抗結(jié)核治療6～9個月左腎部分切除

E、抗結(jié)核治療

2、女，29歲。尿頻尿急尿痛2年余，有終末血尿。尿檢：膿細胞(+++)，紅細胞(++)，尿細菌培養(yǎng)陰性，IVU：右腎不顯影，左腎上下盞均有蟲蝕樣改變有輕度積水。血Cr100μmol/L，血紅蛋白110g/L。診斷為雙腎結(jié)核,該患者應(yīng)怎樣治療

A、非手術(shù)抗結(jié)核治療

B、右腎切除，左腎造口

C、左腎造口

D、右腎切除

E、抗結(jié)核治療后右腎切除

3、女，28歲。因左腎結(jié)核1年前行左腎切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核藥物，尿頻不見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)每次尿量40ml左右?；灒貉琳?，尿鏡檢血細胞2～3個/HP，紅細胞0～1個/HP，尿抗酸菌2次陽性，IVU：右腎盂腎盞顯示有輕度積水，膀胱小而圓形。首先治療

A、繼續(xù)抗結(jié)核治療

B、右腎造瘺術(shù)

C、右輸尿管皮膚造口術(shù)

D、結(jié)腸擴大膀胱術(shù)

E、中藥治療

4、男，32歲。右側(cè)腎結(jié)核無功能伴左腎嚴重積水，膀胱攣縮，查：血Cr：800μmol/L，血紅蛋白82g/L，應(yīng)選擇哪項處理最好

A、右腎切除術(shù)

B、右腎切除+左腎造瘺術(shù)

C、左腎造瘺術(shù)

D、腸道擴大膀胱術(shù)

E、抗結(jié)核治療同時行左腎造瘺術(shù)

5、女，38歲，尿頻、尿急、尿痛半年余，抗炎治療不見好轉(zhuǎn)，IVU右腎不顯影，尿常規(guī)：白細胞充滿/HP，紅細胞10～20個/HP;右腎穿刺造影可見廣泛破壞灶，腎盂腎盞嚴重積水擴張。診斷右腎結(jié)核，應(yīng)選用哪種治療最好

A、繼續(xù)抗結(jié)核治療

B、右腎切除術(shù)

C、全身支持療法+抗結(jié)核治療

D、術(shù)前抗結(jié)核藥物治療+右腎切除術(shù)

E、術(shù)前抗結(jié)核藥物治療+右腎切除術(shù)+術(shù)后抗結(jié)核治療

6、男，35歲。尿頻，尿急，尿痛1年，有米湯尿史，尿常規(guī)：白細胞充滿/HP;IVU左腎實質(zhì)內(nèi)有數(shù)個大小不等異常充盈區(qū)，腎盂顯示不佳，右腎盂腎盞顯示有輕度積水，治療方法是

A、左腎部分切除

B、充腎病灶清除術(shù)

C、右腎造瘺術(shù)

D、左腎切除術(shù)

E、抗結(jié)核藥物治療

7、男，40歲。左腎切除術(shù)2年，抗結(jié)核治療后，尿頻25次/天，現(xiàn)惡心嘔吐， B超見右腎積水，行右腎穿刺造影，可見上段輸尿管狹窄，尿常規(guī)：正常，血Cr 620μmol/L。該患者適合于哪項治療

A、結(jié)腸膀胱擴大術(shù)

B、輸尿管狹窄切除對端吻合術(shù)

C、輸尿管皮膚造口術(shù)

D、腎造口術(shù)

E、輸尿管膀胱吻合術(shù)

8、一側(cè)腎下盞結(jié)核，充分抗結(jié)核治療后最好的治療方法

A、病灶清除術(shù)

B、腎部分切除術(shù)

C、腎切除術(shù)

D、保守治療抗結(jié)核藥物應(yīng)用

E、根治性腎切除術(shù)

9、25歲，男性，膀胱刺激癥2年，一般抗炎無效，且逐漸加重，有米湯尿及終末血尿，現(xiàn)每天排尿30余次，考慮下列哪種疾病

A、慢性腎盂腎炎

B、慢性前列腺炎

C、膀胱結(jié)石

D、腎結(jié)核

E、膀胱腫瘤

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 E

【答案解析】 腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通但病灶局限在病腎一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療3～6個月后，可做腎部分切除術(shù)。

此題中描述為：雙腎破壞樣改變，上下盞均有蟲蝕樣改變，左腎上盞頸部狹窄，腎功能目前正常，應(yīng)先行抗結(jié)核治療3～6個月后，可做腎部分切除術(shù)。

腎結(jié)核手術(shù)方法：①病灶清除術(shù)：適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核閉合性膿腫，抗結(jié)核藥 物治療3～6個月無效者，可手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。②腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通但病灶局限在病腎一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療3～6個月后，可做腎部分切除術(shù)。③腎切除術(shù)：一側(cè)腎臟廣泛破壞，對側(cè)腎臟功能正常者，可手術(shù)切除病腎。雙側(cè)腎結(jié)核應(yīng)先積極抗結(jié)核治療后切除無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對側(cè)腎重度積水但腎功能代償尚好者，可切除無功能腎，以后再解除引起對側(cè)腎積水的梗阻病因。④腎造瘺術(shù)：適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者，先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

血肌酐正常值標準為：44-133umol/L，當血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。(133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L以上為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期，血肌酐值超過707umol/L表示已到晚期(尿毒癥)

2、【正確答案】 E

【答案解析】 患者IVU：右腎不顯影，腎臟廣泛破壞，可手術(shù)切除病腎，左腎上下盞均有蟲蝕樣改變有輕度積水，故應(yīng)先行抗結(jié)核治療，選E。

腎結(jié)核手術(shù)方法：①病灶清除術(shù)：適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核閉合性膿腫，抗結(jié)核藥 物治療3～6個月無效者，可手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。②腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通但病灶局限在病腎一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療3～6個月后，可做腎部分切除術(shù)。③腎切除術(shù)：一側(cè)腎臟廣泛破壞，對側(cè)腎臟功能正常者，可手術(shù)切除病腎。雙側(cè)腎結(jié)核應(yīng)先積極抗結(jié)核治療后切除無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對側(cè)腎重度積水但腎功能代償尚好者，可切除無功能腎，以后再解除引起對側(cè)腎積水的梗阻病因。④腎造瘺術(shù)：適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者，先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

血肌酐正常值標準為：44-133umol/L，當血肌酐超過133umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。(133umol/L以上為炎癥損傷期，186umol/L以上為腎功能損傷期，451umol/L為腎功能衰竭期，血肌酐值超過707umol/L表示已到晚期(尿毒癥)

3、【正確答案】 D

【答案解析】 題中描述“術(shù)后應(yīng)用抗結(jié)核藥物，尿頻不見好轉(zhuǎn)，現(xiàn)每次尿量40ml左右IVU：右腎盂腎盞顯示有輕度積水，膀胱小而圓形”，此患已經(jīng)經(jīng)過了抗結(jié)核藥物治療，效果不見明顯好轉(zhuǎn)，所以應(yīng)該保右側(cè)的腎臟，解決膀胱攣縮容量小的情況，行結(jié)腸擴大膀胱術(shù)。

結(jié)核未治愈并不影響一些手術(shù)。如不進行，則腎功能進行性損害，結(jié)果更壞。所以選D。

4、【正確答案】 E

【答案解析】 結(jié)核病是傳染性質(zhì)的，所以，一定要針對病因進行治療，目前患者右腎結(jié)核已經(jīng)失去功能，如果單純切除右腎，但左腎已經(jīng)積水，是不能更好的行使排泄功能的，所以，一定要先行造瘺手術(shù)，并去除病因治療，選E無誤。

5、【正確答案】 E

【答案解析】 腎結(jié)核手術(shù)治療的指征是：藥物治療6～9個月無效，腎破壞嚴重者。該患者右腎IVU不顯影，穿刺造影可見廣泛破壞，腎盂腎盞嚴重積水擴張，左腎正常，應(yīng)選用右腎切除術(shù)。術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于兩周，腎結(jié)核為全身結(jié)核的一部分，因此術(shù)后要繼續(xù)抗結(jié)核治療。

6、【正確答案】 D

【答案解析】 題中患者考慮為腎結(jié)核，IVU左腎實質(zhì)內(nèi)有數(shù)個大小不等異常充盈區(qū)，腎盂顯示不佳，符合腎結(jié)核IVU的晚期表現(xiàn)，故考慮行左腎切除。右腎有輕度積水，但題中未提及有右腎功能不全。故暫不行尿道改流術(shù)(選項C)，反之則要行尿道改流術(shù)。

腎結(jié)核時，腎切除的手術(shù)指征：無功能腎;腎實質(zhì)破壞2/3或兩個大盞以上，且化療無效;腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓;腎結(jié)核并輸尿管嚴重梗阻。

7、【正確答案】 D

【答案解析】 血Cr 620μmol/L，提示患者處于腎衰，而且患者目前只有一個腎臟，機體代償能力差，不能耐受復(fù)雜性手術(shù)者。腎造口術(shù)最為簡單又能解決患者的癥狀，因此首選，并可根據(jù)患者情況選擇后續(xù)治療如輸尿管狹窄切除對端吻合術(shù)。

8、【正確答案】 B

【答案解析】 雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。

1.全腎切除術(shù)

適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。

2.部分腎切除術(shù)

適應(yīng)證：①為局限在腎一極的1～2個小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1，2個小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長期藥物治療無效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。故B正確。

3.腎病灶清除術(shù)

適應(yīng)證：為腎臟的實質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)?？菇Y(jié)核藥不能進入空洞，而空洞中仍有活動結(jié)核桿菌存在。因此須切開空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。

9、【正確答案】 D

【答案解析】 臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)1.慢性膀胱刺激癥狀 是腎結(jié)核最常見最具有特征性的臨床表現(xiàn)。2.血尿和膿尿 血尿多為終末血尿， 膿尿呈米湯樣。3.腎區(qū)疼痛和腫塊。4.全身癥狀。

米湯尿是腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)之一。

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