2015中醫(yī)助理醫(yī)師考試：傳染病的診斷

　　傳染病的診斷

　　一、臨床檢查

　　詳盡的病史詢問和細致的體格檢查可為傳染病的診斷提供全面而準確的臨床資料。發(fā)病的誘因和起病的方式對傳染病的診斷具有重要價值。

　　二、流行病學(xué)資料

　　由于傳染病在發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)及生活習(xí)慣方面有著較高的選擇性，考慮診斷時必須獲取有關(guān)流行病學(xué)資料做參考。了解預(yù)防接種史、當(dāng)?shù)鼗蛲患w中的傳染病發(fā)生情況也有助于診斷。

　　三、實驗室檢查及其他檢查

　　實驗室檢查對傳染病的診斷具有特殊意義，因為病原體的檢出和分離培養(yǎng)可直接確定診斷，免疫學(xué)檢查亦可提供重要的依據(jù)。對許多傳染病來說，一般實驗室檢查對早期診斷也有很大幫助。

　　(一)一般實驗室檢查

　　包括血液，大、小便常規(guī)檢查和生化檢查。在血液常規(guī)檢查中，以白細胞計數(shù)和分類的用途最廣。白細胞總數(shù)顯著增多常見于化膿性細菌感染，如流行性腦脊髓膜炎、敗血癥和猩紅熱等。革蘭陰性桿菌感染時白細胞總數(shù)往往升高不明顯，甚至減少，如布氏桿菌病、傷寒及副傷寒等。病毒性感染時白細胞總數(shù)通常減少或正常，如流行性感冒、登革熱和病毒性肝炎等。原蟲感染時白細胞總數(shù)也常減少，如瘧疾、黑熱病等。蠕蟲感染時嗜酸粒細胞通常增多，如鉤蟲、血吸蟲、并殖吸蟲感染等。嗜酸粒細胞減少則常見于傷寒、流行性腦脊髓膜炎等。

　　尿常規(guī)檢查有助于鉤端螺旋體病、流行性出血熱等傳染病的診斷。糞便常規(guī)檢查有助于腸道蠕蟲病和感染性腹瀉的診斷。

　　生化檢查有助于病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等的診斷。

　　(二)病原學(xué)檢查

　　1.病原體的直接檢出 許多傳染病可通過顯微鏡或肉眼檢出病原體而明確診斷，如從血液或骨髓涂片中檢出瘧原蟲或利什曼原蟲，從血液涂片中檢出微絲蚴或回歸熱螺旋體，從糞便涂片中檢出寄生蟲卵或阿米巴原蟲等。從糞便標本中孵出的日本血吸蟲毛蚴可用肉眼檢出，蛔蟲、蟯蟲、絳蟲等也可在糞便中用肉眼檢出。

　　2.病原體分離 細菌、螺旋體和真菌通?？捎萌斯づ囵B(yǎng)基分離培養(yǎng)，如傷寒桿菌、痢疾桿菌、霍亂弧菌、鉤端螺旋體、隱球菌等。立克次體則需要動物接種或組織培養(yǎng)才能分離出來，如斑疹傷寒、恙蟲病等。病毒分離一般需要用組織培養(yǎng)，如登革熱、脊髓灰質(zhì)炎等。用以分離病原體的檢材可采用血液、尿液、腦脊液、痰液、骨髓、皮疹擠出液等。采集標本時應(yīng)注意病程階段、有無應(yīng)用過抗微生物藥物。應(yīng)盡早、在應(yīng)用抗微生物藥物之前采集標本，并且要妥善保存與盡快送檢。

　　(三)分子生物學(xué)檢測

　　利用放射性核素或生物素標記的分子探針可以檢出特異性的病毒核酸，如乙型肝炎病毒DNA，或檢出特異性的毒素，如大腸桿菌腸毒素。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)能把標本中的DNA分子擴增100萬倍以上，用于肝炎病毒和其他病原體核酸的檢測，可顯著提高檢出的靈敏度。然而，應(yīng)注意其結(jié)果出現(xiàn)假陽性的可能性。

　　(四)免疫學(xué)檢測

　　應(yīng)用已知抗原或抗體檢測血清中的相應(yīng)抗體或抗原，是最常用的免疫學(xué)檢查方法，若能進一步鑒定其抗體是屬于IgG 或IgM 型，對近期感染或過去發(fā)生過的感染有鑒別診斷意義。免疫學(xué)檢測還可用于判斷受檢者的免疫功能是否有所缺損。

　　1.特異性抗體檢測 又稱血清學(xué)檢查。在傳染病早期，特異性抗體在血清中往往尚未出現(xiàn)或滴度很低，而在恢復(fù)期或后期則抗體滴度有顯著升高，故在急性期及恢復(fù)期雙份血清檢測其抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或滴度升高4倍以上時往往有重要的診斷意義。過去感染過某病原體或曾接受預(yù)防接種者，再感染另一種病原體時，原有抗體滴度亦可升高，稱為回憶反應(yīng)，但雙份血清抗體滴度升高常在4倍以下，可資鑒別。特異性IgM 型抗體的檢出有助于現(xiàn)癥或近期感染的診斷。

　　特異性抗體檢測方法很多，凝集反應(yīng)使用顆粒性抗原，常用于檢測傷寒、副傷寒抗體(肥達反應(yīng))，或與變形桿菌抗原起交叉反應(yīng)的斑疹傷寒抗體(外斐反應(yīng))，或布氏菌病抗體。沉淀反應(yīng)使用可溶性抗原，進行瓊脂擴散、對流免疫電泳等。補體結(jié)合反應(yīng)利用抗原抗體復(fù)合物可結(jié)合補體而抑制溶血反應(yīng)的原理，常用于病毒感染的診斷。中和反應(yīng)應(yīng)用中和抗體在動物或組織培養(yǎng)中可中和病毒的原理，常用于流行病學(xué)調(diào)查，以判斷人群免疫力的組成。免疫熒光檢查可在較短時間內(nèi)檢出抗體，具有快速診斷的作用。放射免疫測定有靈敏度和特異性較高的優(yōu)點，但設(shè)備條件要求較高。免疫酶測定(EIA)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)則具有靈敏度高和操作簡便，設(shè)備條件要求較低的優(yōu)點，易于推廣應(yīng)用。

　　2. 特異性抗原檢測 病原體特異性抗原的檢測有助于在病原體直接分離培養(yǎng)不成功的情況下提供病原體存在的直接證據(jù)。其診斷意義往往較抗體檢測更為可靠。例如在乙型肝炎病毒分離培養(yǎng)還未成功時，乙型肝炎表面抗原的檢出即可給診斷提供明確依據(jù)。在化膿性腦膜炎及阿米巴肝膿腫時，特異性抗原檢測對診斷也有很大幫助。

　　大多數(shù)用于檢測抗體的方法都可用于檢測抗原，其原理相同，僅方法有所改進。如將已知抗體掛在紅細胞上用反向被動紅細胞凝集(反向被動血凝)法檢測未知抗原用于診斷乙型肝炎。又如用免疫電鏡法以已知抗體檢測糞便中未知抗原來診斷輪狀病毒感染等。

　　3.皮膚試驗 用特異性抗原作皮內(nèi)注射，通過皮膚反應(yīng)了解受試者對該抗原的變態(tài)反應(yīng)性，可用于日本血吸蟲病的流行病學(xué)調(diào)查。

　　4.免疫球蛋白檢測 血清免疫球蛋白濃度檢測有助于判斷體液免疫功能，降低者見于先天性免疫缺陷疾病，升高者見于慢性肝炎、黑熱病等。

　　5.T 細胞亞群檢測 用單克隆抗體檢測T 細胞亞群可了解各亞群的T 細胞數(shù)和比例，常用于艾滋病的診斷。

　　(五)內(nèi)鏡檢查

　　各種內(nèi)鏡，如纖維結(jié)腸鏡常用來診斷慢性痢疾、慢性日本血吸蟲病等。

　　(六)影像檢查

　　X 線檢查常用于診斷肺結(jié)核和并殖吸蟲病。B 型超聲波檢查常用于診斷肝炎、肝硬化和肝膿腫等。計算機體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)常用于診斷腦膿腫和腦囊蟲病等。

　　(七)活體組織檢查

　　用于診斷各型慢性肝炎和肝硬化。

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