2015中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導：觸診內容

　　(一)腹壁緊張度

　　正常人腹壁柔軟無抵抗。在某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加、減弱或消失。

　　1.腹壁緊張度增加按壓腹壁時，阻力較大，有明顯抵抗感。多為腹腔內有急性炎癥，刺激腹膜引起反射性腹肌痙攣，使腹壁變硬稱腹肌緊張。腹肌緊張可分彌漫性或局限性。彌漫性腹肌緊張多見于胃腸道穿孔或實質臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁常強直，硬如木板，稱板狀腹。局限性腹肌緊張多系局限性腹膜炎所致，如右下腹壁緊張多見于急性闌尾炎。腹膜慢性炎癥，使腹膜增厚，全腹緊張，觸診有時如揉面團一樣，稱揉面感，常見于結核性腹膜炎、癌腫的腹膜轉移。腹腔容量增大時，不引起腹痛，而炎癥所致者由引起腹痛。腹肌緊張雖然是診斷腹膜炎的重要體征，但小兒腹部觸診是，因恐懼可使腹壁反應敏感;而年老體弱、腹肌發(fā)育不良者，當腹腔內有炎癥時，可使腹壁反應遲鈍，故在判斷時應注意。

　　2.腹壁緊張度減低或消失按壓腹壁時，感到腹壁松軟無力，多為腹肌張力降低或消失所致。全腹緊張度減低，見于慢性消耗性疾病或剛放出大量腹水者，也可見于身體瘦弱的老年人和經產婦。全腹緊張度消失，見于脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力等。

　　(二)壓痛及反跳痛

　　正常腹部在觸診時一般不引起疼痛，如由淺入深按壓發(fā)生疼痛，稱為壓痛。出現(xiàn)壓痛的部位多表示所在內臟器官或腹膜有病變存在，如炎癥、結核、結石、腫瘤等病變引起。壓痛可分為廣泛性和局限性。廣泛性壓痛見于彌漫性腹膜炎;局限性壓痛見于局限性腹膜炎或局部臟器的病變。若壓痛局限于一點時，稱為壓痛點。明確而固定的壓痛點，是診斷某些疾病的重要依據(jù)。如麥氏(McBurney)點(右髂前上棘與臍連線中外1/3交界處)壓痛多考慮闌尾炎;膽囊區(qū)(右腹直肌外緣與肋弓交界處)壓痛考慮膽囊病變。

　　用一、二個手指(多用母指)逐漸用力壓迫腹部某一局限部位后，手指可于原處稍停片刻，給病人有短暫的適應時間，然后迅速將手抬起，如此時病人感覺腹痛加重，并有痛苦表情，稱為反跳痛，表示炎癥己波及腹膜壁層。臨床上把腹肌緊張、壓痛及反跳統(tǒng)稱為腹膜刺激癥，是急性腹膜炎的可靠體征。

　　(三)腹部包塊

　　腹腔內臟器的腫大、異位、腫瘤囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結等，均可形成包塊。如觸到包塊要鑒別其來源于何種及器;是炎癥性還是非炎癥性;是實質性還是囊性;是良性還是惡性;在腹腔內還是在腹壁上，左下腹包塊要注意與糞塊鑒別。因此，觸診腹部包塊時必須注意下列各點：

　　1.位置包塊的位置可根據(jù)腹部分區(qū)推測包塊可能來源于那個臟器，如右腰部觸及包塊，考慮為右腎下極或升結腸腫塊，但也可能為轉移性腫瘤，其原發(fā)病灶在遠處。帶蒂的包塊或腸系膜、大網膜的包塊位置多變。腸管分布區(qū)的較大包塊，若不伴有腸梗阻現(xiàn)象，多來源于腸系膜、大鋼膜、腹膜或腹膜后的臟器。

　　2.大小凡觸及包塊均要用尺測量其上下(縱長)、左右(橫徑)，其大小以厘米記載。明確體積便于動態(tài)觀察。也可用實物比擬其大小，如雞蛋、拳頭、核桃、黃豆等。如包塊大小變異不定，甚至消失，則可能是痙攣的腸曲引起。

　　3.深淺腹膜前包塊，一般較易觸及，腹膜后包塊，由于部位較深，若非明顯腫大，不易觸及，淺部包塊要區(qū)別腹壁腫塊，可用抬頭試驗來鑒別。

　　4.形態(tài)要摸清包塊的形狀如何，輪廓是否清楚，表面是否光滑，有無結節(jié)，邊緣是否規(guī)則，有否切跡等。如觸及表面光滑的園形包塊，多提示為膨脹的空腔臟器或良性腫物;觸及形態(tài)不規(guī)則，且表面呈結節(jié)形狀或凸凹不平，多考慮惡性腫瘤，炎性腫物或結核包塊;條索狀或管狀腫物，且形態(tài)多變者，多為蛔蟲團或腸套疊;腫大的脾臟內側可有明顯的切跡。

　　5.硬度、質地可區(qū)別腫塊是囊性的或實質性的。若為囊性包塊、其質地柔軟，見于囊腫、膿腫，職卵囊腫、多囊腎等。實質性包塊，其質地柔軟、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結核浸潤塊，堅硬包塊多為癌腫，如肝癌、胃癌。

　　6.壓痛炎癥性包塊及部分腫瘤有明顯壓痛，無壓痛的包塊多系囊腫。

　　7.活動度如包塊隨著呼吸上下移動，多為肝、脾、腎、膽等，如包塊隨體位移動或用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜，移動范圍較廣且距離較大，見于帶蒂的腫物、游走脾、游走腎等。腹腔后腫瘤及炎癥性腫塊一般無移動性。

　　(四)其他

　　腫塊：觸到腫塊時，應注意其部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛和移動性。

　　液波(波動感)：受檢查者仰臥，檢查者一手掌放在腹部的一側，以另一手之手指快速輕打對側腹部。如對側手感到波動，則提示腹腔內有大量液體存在。在操作過程中應有一助手以一手的尺側在受檢查腹部正中線加壓，以防止腹壁本身為介質傳導波動。

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