2012年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)：急性心力衰竭

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制

　　任何心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低，肺靜脈壓突然升高，均可發(fā)生急性左心衰。常見的病因有：

　　1.急性彌漫性心肌損害 如急性心肌炎、廣泛性前壁心肌梗死等；

　　2.急起的機(jī)械性阻塞 如嚴(yán)重的瓣膜狹窄、左心室流出道梗阻、心房?jī)?nèi)球瓣樣血栓或黏液瘤嵌頓二尖瓣口等；

　　3.心臟容量負(fù)荷突然加重 急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的急性瓣膜性反流、室間隔破裂穿孔或主動(dòng)脈瘤破裂使心室容量負(fù)荷突然劇增，以及輸液、輸血過多或過快等；

　　4.急劇的心臟后負(fù)荷增加 如高血壓心臟病血壓急劇升高，外傷、急性心肌梗死或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜損害等；

　　5.嚴(yán)重的心律失常 如快速性心房顫動(dòng)：心室暫停、顯著的心動(dòng)過緩等。

　　主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急性肺水腫。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安、頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心原性休克。 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30－40分鐘，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。肺水腫如不能及時(shí)糾正，則終致心源性休克。聽診時(shí)兩肺慢布濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌囊舳鴺?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。 　　

　　胸部x線顯示 　　

　　早期間質(zhì)水腫時(shí)，上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時(shí)表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴(yán)重肺水腫時(shí)，為彌漫滿肺的大片陰影。重癥患者采用漂浮導(dǎo)管行床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）隨病情加重而增加，心臟指數(shù)（CI）則相反。

　　三、治療措施

　　急性左心衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。 　　

　　1、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。 　　

　　2、吸氧 立即高流量血管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給予面罩用麻醉機(jī)加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50％酒精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給予。 　　

　　3、嗎啡 5－10mg為靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的額外的心負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2－3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。 　　

　　4、快速利尿 呋塞米20－40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3－4小時(shí)，4小時(shí)候可重復(fù)一次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。 　　

　　5、血管擴(kuò)張劑 以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o脈滴注。 　　

　?。?）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2－5分鐘起效，一般劑量為12.5－25μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度(絕對(duì)值)以不超過80mmHg為度，維持量為50－100μg/min。硝普鈉含有氰化物，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過24小時(shí)。 　　

　?。?）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低。患者對(duì)本藥的耐受量個(gè)體差異很大，可先用10μg/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5－10μg為，以血壓達(dá)到上述水平為度。 　　（3）酚妥拉明：為α受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。靜脈用藥0.1mg/min開始，每5－10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5－2.0mg/min，監(jiān)測(cè)血壓同前。 　　

　　6、洋地黃類藥物 可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4－0.8mg，2小時(shí)后可酌情在給0.2－0.4mg。對(duì)急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。 　　

　　7、氨茶堿 可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。 　　

　　8、其他 應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時(shí)，也能對(duì)緩解病情有一定的作用。