2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中醫(yī)兒科學(xué)復(fù)習(xí)講義第二章

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　　第二章 兒科診法概要(兒科特征性診法、囟門、指紋)

　　兒科古稱“啞科”錢乙謂之“脈難以消息求，證不可言語取”故兒科診法尤其重視望診。

　　第一節(jié) 望診

　　分總體望診(望神色、望形態(tài))分部望診(審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋)。

　　(一)望神色

　　指望精神狀態(tài)和面部氣色。

　　1、 五色主病

　　Ø 面色白，多為寒證、虛證。面白浮腫為陽虛水泛，常見于陰水;面色慘白、四肢厥冷多為滑泄吐利，陽氣暴脫，可見于脫證;面白少華，唇色淡白多為血虛;面色晃白多為陽氣不足。

　　Ø 面色紅，多為熱證。面紅耳赤、咽痛、脈浮為風(fēng)熱外感;午后顴紅潮熱、口唇紅赤為陰虛內(nèi)熱，虛火上炎;兩側(cè)顴紅如妝、面白肢厥、冷汗淋漓為虛陽上越，是陽氣欲脫的危重癥候。新生兒面色白里透紅為正常膚色。

　　Ø 面色黃多為脾虛或有濕濁。面色萎黃、形體消瘦為脾胃功能失常，常見于疳證;面黃無華、臍中陣痛、夜間磨牙多為腸寄生蟲;面色黃而鮮明，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之陽黃;面目黃而灰暗，為寒濕阻滯之陰黃;出生后不久出現(xiàn)的黃疸為苔黃，有生理性和病理性之分。

　　Ø 面色青多為寒證、痛證、瘀證、驚癇。面色白中帶青、表情愁苦皺眉，多為里寒腹痛;面青而晦暗、神昏抽搐常見于驚風(fēng)和癲癇發(fā)作;面青唇紫，呼吸急促為肺氣閉塞，氣血瘀阻。

　　Ø 面色黑，多為寒證、痛證、瘀證、水飲證。若面色青黑、手足逆冷多為陰寒里證;面色黑而晦暗，兼有腹痛嘔吐可為藥物或食物中毒;面色青黑晦暗為腎氣衰竭，不論新病久病，皆屬危重。若小兒色黑紅潤澤，體壯無病，是先天腎氣充沛的表現(xiàn)。

　　2、 五臟配五色

　　《小兒藥證直訣·面上證》“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頜為腎。”

　　(二)望形態(tài)

　　1、望形體

　　頭方發(fā)稀，囟門寬大，當(dāng)閉不閉，可見于五遲證;前囟及眼窩凹陷，皮膚干燥，可見與嬰幼兒泄瀉陰傷液脫;胸廓高聳如雞胸，可見于佝僂病、哮喘病;肌肉松弛，皮色萎黃，多見于厭食、偏食、反復(fù)感冒;腹部膨大，肢體瘦弱，發(fā)稀，額上有青筋顯現(xiàn)，多屬疳積;毛發(fā)枯黃，或發(fā)豎稀疏，或容易脫落，均為氣血需虧的表現(xiàn)。

　　3、 望動態(tài)

　　小兒喜俯臥者，為乳食內(nèi)積;喜倦臥者，多為寒證腹痛;頸項(xiàng)強(qiáng)直，手指開合，四肢拘急抽搐，角弓反張，為驚風(fēng);若翻滾不安，呼叫哭吵，兩手捧腹，多為盤腸氣痛所致;端坐喘促，痰鳴哮吼，多為哮喘;咳逆鼻煽，脅肋凹陷如坑，呼吸急促，多為肺炎喘嗽。

　　(三)、審苗竅

　　1、察舌 正常小兒舌體柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如，舌面有干濕適中的薄苔。

　　(1)舌體 舌體胖嫩，舌邊齒痕顯著，多為脾腎陽虛，或有水飲痰濕內(nèi)停;舌體腫大，色澤青紫，可見于氣血瘀滯;舌體僵硬，多為熱盛傷津;急性熱病中出現(xiàn)舌體短縮，舌干絳者，則為熱盛津傷，經(jīng)脈失養(yǎng)而攣縮;吐舌不收，心氣將絕;時時用舌舔口唇，以致口唇四周色紅，或有脫屑、作癢，稱舔舌，多因脾經(jīng)伏熱所致。 幾種特殊舌體：

　　木舌： 舌體腫大，板硬麻木，轉(zhuǎn)動不靈，甚則腫塞滿口，由心脾積熱，火熱循經(jīng)上行所致;

　　重舌：舌下紅腫突起，形如小舌，屬心脾火熾，上沖舌本所致;

　　連舌：舌體不能伸出唇外，轉(zhuǎn)動伸縮不靈，語音不清，因舌系帶過短所致;

　　弄舌：舌伸出唇外，來回拌動，調(diào)轉(zhuǎn)不靈，多為大病之后，心氣不足，或?qū)袤@風(fēng)先兆;

　　吐舌：舌吐唇外，緩緩收回，常為心經(jīng)有熱所致;

　　(2)舌質(zhì) 正常舌質(zhì)淡紅。 舌起粗大紅刺，狀如草莓者，常見于猩紅熱。

　　(3)舌苔 苔黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或乳食內(nèi)積;舌苔花剝，狀如地圖，時隱時現(xiàn)，經(jīng)久不愈，多為胃之氣陰不足所致; 若舌苔厚膩垢濁不化，伴便秘腹脹者，為宿食內(nèi)積，中焦氣機(jī)阻滯。

　　2.察目 黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，開闔自如，是肝腎氣血充沛之象。

　　寐時眼瞼張開而不閉，流口水，是為脾虛氣弱之露睛;上眼瞼下垂不能提起，是為氣血兩虛之瞼廢;兩目呆滯，轉(zhuǎn)動遲鈍是腎精不足，或?yàn)轶@風(fēng)先兆;鞏膜藍(lán)斑，多為寄生蟲。

　　3、察鼻 長期鼻流濁涕，氣味腥臭，為肺經(jīng)郁熱犯鼻證;鼻翼扇動，伴氣急喘促，為肺氣閉郁。

　　4、察口 唇色櫻紅，為暴瀉傷陰;唇白而腫，是為唇風(fēng);面頰潮紅，唯口唇周圍蒼白，是猩紅熱之征象。

　　口腔破潰糜爛，為心脾積熱之口瘡;口內(nèi)白屑成片，為鵝口瘡;兩頰粘膜有針尖樣大小的白色小點(diǎn)，周圍紅暈，為麻疹黏膜斑;上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒，按摩腫脹腮部無膿水流出者為痄腮(流行性腮腺炎)，有膿水流出者為發(fā)頤(化膿性腮腺炎)。

　　新生兒牙齦上有白色斑塊斑點(diǎn)，稱為馬牙。

　　咽紅、乳娥腫痛為外感風(fēng)熱或肺胃之火上炎;乳娥嗌膿，為熱壅肉腐;乳娥大而不紅，是為肥大，多為瘀熱未盡，或氣虛不斂。咽痛微紅，有灰白色假膜，不易拭去，為白喉之癥。

　　5、察耳 小兒耳殼豐厚，顏色紅潤，是為先天腎氣充沛的表現(xiàn)，耳殼薄軟，耳舟不清為先天腎氣未充;以耳垂為中心的腮部漫腫疼痛，是痄腮之表現(xiàn)。

　　6、察二陰 男孩陰囊不松不緊是神氣充沛的表現(xiàn);若陰囊松弛，多為體虛或發(fā)熱;陰囊中睪丸腫大透亮不紅，為水疝;陰囊中有物下墜，時大時小，上下可移，為小腸下墜之狐疝;女孩前陰潮紅灼熱，常見于濕熱下注，或蟯蟲病。

　　小兒肛門潮濕紅痛，多屬尿布皮炎。

　　(四)辨斑疹

　　皮膚發(fā)斑，形態(tài)大小不一，不高出皮面，壓之不退色;皮膚之出疹，高出皮面，撫之礙手，壓之退色。

　　斑色紫暗，面色蒼白，肢冷脈細(xì)，為氣不攝血，血溢脈外。

　　疹細(xì)小狀如麥粒，潮熱3~4天出疹，口腔頰粘膜出現(xiàn)麻疹粘膜斑者為麻疹;皮疹細(xì)小，呈淺紅色，身熱不甚，常見于風(fēng)疹;膚紅如錦，綢布疹點(diǎn)，身熱，舌絳如草莓，常見于猩紅熱;丘疹，皰疹、結(jié)痂并見，皰疹內(nèi)有水液色清，見于水痘。斑丘疹大小不一，如云出沒，瘙癢難忍，常見于蕁麻疹。

　　(五)察二便

　　新生兒出生后3~4天內(nèi)，大便呈粘稠糊狀，褐色，無臭氣，為胎糞;單純母乳喂養(yǎng)之嬰兒大便呈卵黃色，稠而不成形，稍有酸臭氣。嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)性哭鬧，常為腸套疊;大便色澤灰白不黃，多為膽道阻滯。尿色紅如洗肉水或鏡檢紅細(xì)胞增多者為尿血，大體鮮紅為血熱妄行，常見于尿道結(jié)石、急性腎小球腎炎。米泔水樣便為積滯疳積。

　　(六)察指紋

　　指紋分三關(guān)，自虎口向指端，依次為風(fēng)關(guān)、氣關(guān)、名關(guān)。正常小兒指紋多為淡紫隱隱不顯于風(fēng)關(guān)以上。“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測輕重。”紋達(dá)指尖，稱透關(guān)射甲。

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　　第二節(jié) 聞診

　　(一)聽聲音

　　1、啼哭聲 因饑餓引起的啼哭多綿長無力，口作吮乳狀;腹痛引起的多哭聲尖銳，忽緩忽急，時作時止;腸套疊引起的哭聲多尖銳陣作，伴嘔吐及果醬樣或血樣大便;夜臥啼哭，睡眠不安，白天如常者多為夜啼。

　　2、呼吸聲 正常小兒呼吸均勻調(diào)和。若乳兒呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致;呼吸急迫，甚則鼻煽，咳嗽頻作者為肺氣閉郁;呼吸窘迫，面青不咳或嗆咳，常為異物堵塞氣道;呼吸微弱及吸氣如哭泣樣，為肺氣欲絕之狀。

　　3、咳嗽聲 咳聲嘶啞如犬吠者，常見于白喉，急喉風(fēng);連聲咳嗽，夜咳為主，咳而嘔吐，伴雞鳴樣回聲者為頓咳(百日咳)。

　　4、語言聲 高聲尖叫，多為劇痛所致;譫語妄言，聲高有力，兼神志不清，為熱閉心包。

　　(二)嗅氣味

　　1、口中氣味 口氣穢臭，多為肺胃積熱，傷食積滯，濁氣上蒸;口氣腐臭，兼濃痰帶血，多屬肺癰。

　　2、大小便氣味 大便酸腐，多因傷食;臭氣不著，完谷不化，多為脾腎虛寒。小便氣味臊臭，多因濕熱下注;小便清長如水，多屬脾腎陽虛。

　　3、嘔吐物氣味 吐物酸腐，多因食滯化熱;吐物臭穢如糞，多因腸結(jié)氣阻，穢糞上逆。

　　第三節(jié) 問病情

　　1、問寒熱 發(fā)熱持續(xù)，熱勢梟張，面黃苔厚，為濕熱蘊(yùn)滯;夏季高熱，持續(xù)不退，伴有無汗，口渴，多尿，秋涼后自平，常為夏季熱;夜間發(fā)熱，腹壁手足心熱，胸滿不食者，多為內(nèi)傷乳食。

　　2、問出汗

　　3、問頭身 肢體癱瘓不用、強(qiáng)直屈伸不利為硬癱，多為風(fēng)痰入絡(luò)，血瘀氣滯;痿軟屈伸不能為軟癱，多因肝腎專職虛，筋骨失養(yǎng)。

　　4、問二便 便時哭鬧不安，多為腹痛;

　　5、問飲食 腹部脹滿，納呆惡食，或兼嘔惡，為乳食內(nèi)積;能食而消瘦，或嗜食異物，多為疳證，蟲證。

　　6、問睡眠 睡眠不寧，輾轉(zhuǎn)反側(cè)、喜俯臥者，多為氣血失和，胃弱疳積;胃弱疳積;睡中玠齒，或因蟲積，或因胃氣失和;夜寐不寧，肛門瘙癢，多為蟯蟲;入夜心懷恐懼而難寐，多為心經(jīng)失養(yǎng)，心神不寧;睡中驚惕，夢中囈語者，多為肝旺擾神，或胃不和而寐不安;睡中露睛，多為久病脾虛;睡中磨牙，多為胃氣不和，肝火內(nèi)盛;寐不安寧、多汗驚惕者，常見于佝僂病脾虛肝旺證。

　　(三)問個人史

　　1、胎產(chǎn)史;2、喂養(yǎng)史;3、生長發(fā)育史;4、預(yù)防接種史。

　　第四節(jié) 切診

　　(一)脈診

　　小兒脈象，分 浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力六種。 次數(shù)以成人一息6~7至為度，5至以下為遲，7至以上為數(shù)。

　　(二)按診

　　1、按頭囟 囟門隆凸，按之緊張，為囟填，多為風(fēng)火痰熱上攻，肝火上亢，熱盛生風(fēng);囟門凹陷，為囟陷，常因陰津大傷，若兼頭顱骨軟者為氣陰虛弱，精虧骨弱;顱骨按之不堅(jiān)而有彈性感多為維生素D缺乏性佝僂病。顱骨開解、頭縫增寬、頭大晗縮，囟門寬大者多為解顱，多屬先天腎氣不足或后天髓熱壅竭所致。

　　2、按頸腋 正常小兒在頸項(xiàng)、腋下部位可觸及少數(shù)綠豆大小之礜核，活動自如，不痛不為病態(tài)。

　　3、按胸腹 左側(cè)前胸心尖搏動處古稱虛里，是宗氣匯聚之所。搏動太強(qiáng)，節(jié)律不勻，為宗氣內(nèi)虛外泄;若搏動過速，伴喘促，為宗氣不繼。胸廓高聳如雞胸，后凸如龜背是為骨疳。

　　4、按四肢 高熱時四肢厥冷為熱深噘甚。

　　5、按皮膚 膚熱無汗為熱閉于內(nèi);皮膚干燥失去彈性，為吐瀉陰傷之證。

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