2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章第二節(jié)黃疸知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí)

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　　第六章 肝膽病證

　　第二節(jié) 黃疸

　　【概說(shuō)】

　　一、概念：是指感受濕熱疫毒，肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，致膽汁外溢所致以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證。其中尤以目睛黃染為主要特征。

　　二、歷史沿革(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章第二節(jié)黃疸知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))

　　1、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸的論述，始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，該書(shū)首創(chuàng)黃疸之病名，提出了本病臨床之主癥。

　　2、張仲景《傷寒雜病論》將黃疸區(qū)分為“黃疸”、“谷疸”、“女勞疸”、“酒疸”、“黑疸”五種。

　　3、隋代巢元方《諸病源侯論》中將黃疸分為二十八侯。首次提出“陰黃”這一型別。

　　4、元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》進(jìn)一步把陽(yáng)黃與陰黃的辨證論治系統(tǒng)化。指出陽(yáng)黃用茵陳蒿湯;陰黃用茵陳四逆湯。

　　5、明代張景岳《景岳全書(shū)﹒黃疸》不僅詳論了陽(yáng)黃、陰黃的病因證治，并提出“疸黃”這一病名。初步認(rèn)識(shí)到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。

　　三、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的關(guān)系：本病證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“黃疸”含義相同?？缮婕拔麽t(yī)學(xué)中的肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見(jiàn)于急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及導(dǎo)致膽管阻塞的腫瘤等疾病。

　　【病因病機(jī)】

　　1、病因：外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食勞倦(過(guò)食酒熱甘肥或飲食不潔;飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾)、病后續(xù)發(fā)

　　2、病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕為主。

　　★如何理解濕邪在黃疸發(fā)病過(guò)程中的意義?

　　黃疸的主要病理因素是濕邪，如外感濕熱疫毒，屬濕從外受，內(nèi)傷飲食勞倦，或病后續(xù)發(fā)，屬濕自內(nèi)生。濕邪壅阻中焦，外溢肌膚，下注膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。由于致病因素的不同及個(gè)體素質(zhì)的差異，濕從熱化表現(xiàn)為陽(yáng)黃，濕從寒化表現(xiàn)為陰黃。黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患，因此《金匱要略》說(shuō)：“黃家所得，從濕得之”。

　　3、病位重要在脾胃肝膽，亦可充斥三焦，內(nèi)蒙心竅。

　　4、主要病機(jī)為濕邪(濕熱為主)困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。

　　5、病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。與致病因素及體制有關(guān)。

　　6、病理轉(zhuǎn)化：陽(yáng)黃、急黃、陰黃在一定的條件下可以轉(zhuǎn)化。

　　7、預(yù)后轉(zhuǎn)歸：

　　陽(yáng)黃――一般病程較短，熱重于濕者，消退較容易;濕重于熱者，消退較緩，有些可轉(zhuǎn)為陰黃。

　　急黃為陽(yáng)黃重證，濕熱疫毒熾盛，傳變迅速，波及營(yíng)血，引動(dòng)肝風(fēng)，內(nèi)蒙心竅，常危及生命;

　　陰黃――――病程纏綿，如濕濁淤阻肝膽脈絡(luò)――黃疸可長(zhǎng)久不退。

　　黃疸久病不愈，氣滯血淤，肝脾受損――脅痛、徵積、鼓脹等疾病。

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　　8、急黃：黃疸若為濕熱夾時(shí)邪疫毒傷人，則病勢(shì)較為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)為熱毒熾盛，內(nèi)及營(yíng)血的危急證候(環(huán)球網(wǎng)校提供2017中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第六章第二節(jié)黃疸知識(shí)點(diǎn)預(yù)習(xí))。

　　★試述急黃的癥狀、治法及常用方藥。

　　急黃發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語(yǔ)，煩躁抽搐，或見(jiàn)衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅降，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。治法為清熱解毒、涼血開(kāi)竅。代表方為《千金》犀角散加減。常用藥如犀角(或水牛角)、黃連、梔子、大黃、板蘭根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓等。如神昏譫語(yǔ)，加服安宮牛黃丸;動(dòng)風(fēng)抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。

　　【診查要點(diǎn)】

　　一、診斷依據(jù)

　　1、目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。(白睛黃染最早出現(xiàn)，最遲消退)

　　2、常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。(常先于黃疸出現(xiàn))

　　3、常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。

　　二、病證鑒別

　　1、黃疸與萎黃

　　2、陽(yáng)黃與陰黃

　　【辨證論治】

　　一、▲辨證要點(diǎn)：黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽(yáng)為綱，從寒熱辨析，陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主，陰黃以脾虛寒濕為主。

　　二、▲治療要點(diǎn)：黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。

　　三、證治分類(lèi)

　　(一)陽(yáng)黃

　　1.熱重于濕證——主癥：身目俱黃，黃色鮮明。 兼癥：發(fā)熱口渴，或見(jiàn)心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)。 舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。

　　病機(jī)：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。治法：清熱通腑，利濕退黃。

　　代表方：茵陳蒿湯加減。

　　2.濕重于熱證——主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。 兼癥：頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃。 舌脈：脈象濡數(shù)或濡緩。

　　病機(jī)：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢于肌膚。治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱。

　　代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

　　3.膽腑郁熱證——主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明。 兼癥：上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。 舌脈：苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。

　　病機(jī)：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。 治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

　　代表方：大柴胡湯加減。

　　4.疫毒熾盛證(急黃)——主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢

　　兼癥：高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語(yǔ)，煩躁抽搐，極度疲乏，或見(jiàn)衄血、便血，或肌膚瘀斑。

　　舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

　　病機(jī)：濕熱疫毒熾盛，深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝。 治法：清熱解毒，涼血開(kāi)竅。

　　代表方：《千金》犀角散加味。(犀角散連麻梔茵)

　　(二)陰黃

　　1.寒濕阻遏證——主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。 兼癥：脘腹痞脹，納谷減少，大便不實(shí)，神疲畏寒，口淡不渴。 舌脈：舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。

　　病機(jī)：中陽(yáng)不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄 治法：溫中化濕，健脾和胃。

　　代表方：茵陳術(shù)附湯加減。

　　2.脾虛濕滯證——主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤。 兼癥：肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄。 舌脈：舌質(zhì)淡、苔薄，脈濡細(xì)。

　　病機(jī)：黃疸日久，脾虛血弱，濕滯殘留。 治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

　　代表方：黃芪建中湯加減。

　　(三)黃疸消退后的調(diào)治

　　1.濕熱留戀證——脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。

　　病機(jī)：濕熱留戀，余邪未清。 治法：清熱利濕。

　　代表方：茵陳四苓散加減。

　　2.肝脾不調(diào)證——脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來(lái)細(xì)弦。

　　病機(jī)：肝脾不調(diào)，疏運(yùn)失職。 治法：調(diào)和肝脾，理氣助運(yùn)。

　　代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。

　　3.氣滯血瘀證——脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見(jiàn)有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點(diǎn)，脈澀。

　　病機(jī)：氣滯血瘀，積塊留著。 治法：疏肝理氣，活血化瘀。

　　代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。

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