2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中醫(yī)病歷病案學(xué)習(xí)（4）

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　　例四：明清時(shí)期

　　謝映廬剖病——細(xì)

　　家萬生廷詔之子，春杪遠(yuǎn)歸，頭痛寒熱，默默欲睡，醫(yī)者不知風(fēng)溫之癥當(dāng)用清涼之法，誤作傷寒之病，而以辛溫之藥，漸至神識(shí)昏迷，譫語不食，大便不通，小溲或遺，與水則啜一口，與粥亦啜一口，。延余兩門人同治，汪生爭用附子、干姜，陳生爭用芒硝、大黃，兩爭莫決，急延余視，兩生俱稱脈象模糊，余診亦然，及決齒視，舌白干刺，唇雖干而色稍淡，脈與證參，病邪不在臟腑，僅在叁焦。因謂汪生曰：爾以為諸虛乘寒，有神虛譫語之例耶，但舌不應(yīng)干刺。又謂陳生曰：爾以為叁陽傳經(jīng)，有胃實(shí)譫語之條也，然舌色不應(yīng)盡白。究竟溫臟功腑，俱屬僨事。蓋此證乃風(fēng)溫?zé)嵝懊杀紊辖箽夥?，致令肺氣痹極，古稱郁冒者即此證也。但有入氣入血之分，若入血分，則邪在膳中之內(nèi)，此則僅入氣分耳。夫肺主氣，氣阻血亦不行，故脈模糊，然亦重按觸指，上焦不清，則包中之絡(luò)脈蒙蔽，故神昏譫語也。浮障之邪，唯與輕清味淡之藥，可得去也。汪生問：小便自遺如何?答曰：曷不聞肺與膀胱司氣化，熱甚而陰挺失職乎。陳生又問：大便不通如何?曰：肺與大腸相表里，且天氣不布，地道亦阻之說，吾已講明有素，何遽忘耶?兩生愕然，促以疏方，揀用杏仁、杷葉、知母、通草、蔞皮、山梔皮、竺黃、燈草。藥下安睡，大便果通。次早復(fù)視，能述病苦，再加琥珀鎮(zhèn)心安神而安，仍以清肺藥而健。

　　《謝映廬醫(yī)案》

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　　【評(píng)述】明清繼承金元時(shí)期的分析思辨?zhèn)鹘y(tǒng)，并將其向縱深發(fā)展，例如溫病學(xué)派、命門學(xué)派都是其代表。中醫(yī)的"辨證論治"思想也是在這一時(shí)期得到豐富和完善。本案中大便不通，小溲或遺，看似傷寒重證;而譫語不食，神識(shí)昏迷，脈象模糊，一般都容易向邪蒙心包考慮。但作者通過對(duì)舌象的詳細(xì)辨別和病機(jī)的深入揣摩，診斷出風(fēng)濕閉肺之證。這種重視細(xì)節(jié)分析鑒別的方法，是這一時(shí)期的典型特色。同時(shí)用藥精巧靈活，不拘成方，也是大多數(shù)醫(yī)家的特點(diǎn)。在這一時(shí)期，醫(yī)案的記述開始詳細(xì)而有條理，使讀者更易學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)。

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