中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo):兒科四診之四
◆ 切診的基本內(nèi)容
切診是醫(yī)生通過切脈及接觸病兒體表一些部位以診察病情的一種方法。切診包括切脈和按診兩部分。
【切脈】
小兒切脈的年齡在《幼幼集成》中提出:“小兒三五歲,可以診視?!币虼?歲以前小兒可以不采用脈診,可用察指紋的方法補(bǔ)充脈診,而3歲以后,切脈比較容易進(jìn)行,小兒肯與醫(yī)生合作,不會出現(xiàn)哭吵而影響診脈。小兒診脈最好在安靜或入睡時進(jìn)行。由于小兒寸口部位短小,不可能容納醫(yī)生三個指頭,因此成人切脈用三指,并按寸、關(guān)、尺進(jìn)行,而小兒則采用“一指定三關(guān)”的診脈方法以辨脈象。
“一指定三關(guān)”可用兩種方法,一是醫(yī)生用大拇指,另一種是醫(yī)生用食指進(jìn)行診脈,后一種方法對冬季穿長袖棉襖的小兒更為合適。診脈時間,每手應(yīng)在二三分鐘左右,如果小兒突然哭吵反抗,則應(yīng)立即結(jié)束切脈,因為此時經(jīng)哭吵脈象已亂,不可能測到正確的脈息。而對心血管系統(tǒng)疾病,根據(jù)需要可將切脈時間適當(dāng)延長,為達(dá)到診脈目的。兒科切脈時醫(yī)生采用的姿勢和方式可以靈活一些,不應(yīng)拘泥于內(nèi)科那種將病人手放于脈枕上切脈的方法,只要能輕輕握住病兒小手,醫(yī)生能迅速將手指壓上寸口部位,就為達(dá)到目的,故常常采用與病兒講話交流分散其注意力。
1.正常脈 正常小兒脈象平和從容,并較成人柔軟而快。年齡越小,脈搏越快,這是由于小兒動脈彈性好,新陳代謝又十分旺盛之故,即中醫(yī)所稱小兒為純陽之體,蒸蒸向上,猶旭日之初升。古代沒有鐘表,當(dāng)時評定小兒脈息快慢,是用呼吸定脈率,即按醫(yī)生平和的呼吸定病兒的脈動數(shù),成人的一呼一吸為一息,成人約為一息四至,而小兒則在一息六至左右。要較精確計算小兒脈率,應(yīng)了解不同年齡正常小兒每分鐘心率數(shù)。若成人正常呼吸一息計算:新生兒7~8至,1~3歲6~7至,4~7歲約6至,8~13歲約5至,14歲以上脈象與成人基本相同。若以每分鐘心率計算:新生兒~1歲160~120次,1~3歲120~100次,3~5歲 110~90次,5~7歲 100~80次,7~12歲90~70次。如果測得脈象較正??鞛閿?shù)脈,不足為遲脈。
2.病脈 小兒病脈較簡單,成人較復(fù)雜。成人常用到28種之多,這與成人疾病種類明顯增多,加上氣血陰陽已進(jìn)入另一代謝水平有關(guān),小兒病情相對較簡單,病因單純,少七情影響有關(guān)。小兒病脈一般用浮、沉、遲、數(shù)、無力、有力這6種脈象來概括,分別表示疾病屬表、里、寒、熱、虛、實。脈浮多主在表,浮而有力為表實,浮而無力為表虛,癥重脈浮重按消失者為正氣已乏,病情危重;沉脈主里證,沉而有力為里實,沉而無力為里虛;遲脈多主寒證,遲而有力為實寒,遲而無力為虛寒;數(shù)脈多主熱證,數(shù)而有力為實熱,數(shù)而無力為虛熱。有力脈為主實證,無力脈為主虛證。有力、無力只是兒科脈學(xué)中用以概括的一種說法,洪脈、滑脈、大脈、弦脈一般均為有力之脈,而細(xì)脈、軟脈、弱脈、芤脈、儒脈可認(rèn)為是無力脈。在驚風(fēng)、肝病、急性腹痛、高血壓等病時,可見弦脈,小兒高血壓一般為腎性高血壓,屬繼發(fā)性,與成人原發(fā)高血壓不同。各種原因引起的大出血、白血病、再生障礙性貧血等可見芤脈,芤脈指如手觸蔥管,可觸及卻手指下有空虛感。痰涎壅盛、咳喘、哮喘、傷食積滯等病證,??沙霈F(xiàn)滑脈。氣血不足或濕邪致病,可以出現(xiàn)儒脈。心氣受損或心陽不足,可見結(jié)、代脈等。由于小兒脈診時醫(yī)生是用一個手指接觸病兒寸、關(guān)、尺三個部分,因此要分出寸、關(guān)、尺脈動之不同,是比較困難,但對年齡較大肯合作的孩子,醫(yī)生測脈的一個手指可以左右稍作翻動,按壓寸、關(guān)、尺輕重有別,還是能體會出這三個部位脈象的不同,由此可了解臟腑情況,氣血陰陽的盛衰。
切脈是四診中一個必不可少的部分,但不是唯一的診斷手段,單憑脈診便得出病情結(jié)論,顯然是不可取的,也是不符合“四診合參”精神與要求的。
【按診】
按診是醫(yī)生利用手指在病人體表一定部位,進(jìn)行觸、摸、按、壓、叩擊等以確定疾病部位和分辨寒、熱、虛、實的一種診斷方法。
1.按頭囪 小兒囟門有前囪與后囪之分,后囟在出生時或生后6~8周閉合,因此后囪診斷價值不大,而前囟要到12~18個月才閉合,是衡顱骨發(fā)育的指標(biāo)之一,也是診斷某些疾病的依據(jù)之一。按診能進(jìn)一步了解頭囟的大小,凹凸緊張的程度,以及頭囟和顱縫閉開情況,頭顱骨的堅硬程度等。囟門凹陷如坑,稱之為“囟陷”,多為脾胃氣虛,中氣下陷,或陰液耗損,如泄瀉脫水時;囟門高突,稱之為“囟填”,若十分飽滿緊張,多為邪熱熾盛,風(fēng)火痰熱上沖,可伴高熱、昏迷、抽搐,見于腦炎、腦膜炎。此外前由過早閉合,頭圍明顯小于同月齡嬰兒,可為頭小畸形,智力低下;囟門逾期不合,常見于后天失養(yǎng)所致的佝倭病;若頭囟過大者,稱之為解顱,即腦積水,與先天腎氣不足有關(guān)。部分患佝僂病的嬰兒,顱骨脆薄,按之不堅,并有按乒乓球下陷之感覺,稱之為乒乓頭。
2.按頸腋 主要觸摸頸項部及腋下有無結(jié)節(jié)包塊。正常小兒在頸項、枕后、腋下可觸及少許綠豆大小結(jié)節(jié),活動自如,屬小的淋巴結(jié),不為病態(tài)。若小兒頸項兩側(cè)結(jié)節(jié)腫大,按之疼痛,伴有高熱,多為痰毒蘊(yùn)結(jié),如急性淋巴結(jié)炎。頸部結(jié)節(jié)腫大,按之不痛,堅硬成串,推之不易移動,多為瘰疬,即淋巴結(jié)結(jié)核。
3.按胸脅 胸骨高突為“雞胸”,是脾腎不足所致,為佝樓病主要體征之一;脊柱高突,按之不痛為“龜背”;胸骨處下陷如漏斗狀,這種骨胳畸形,也是佝僂病所致。心尖搏動處,古書稱之為“虛里”,是宗氣會聚之處,若搏動太強(qiáng),或節(jié)律不勻,是宗氣外泄,病情嚴(yán)重;若動而微弱,觸之不甚明顯,此為宗氣內(nèi)虛;若搏動過速,伴有喘急,此為宗氣不繼,癥情危重。胸脅觸及串珠,兩肋外翻,可為佝倭病體征。
4.按腹部 正常小兒在3~4歲前肝臟每能觸及,但4歲以后逐漸縮入肋下,不能觸及。若肝脾腫大,且有觸痛,或質(zhì)地較硬,均為病態(tài)。左肋下按之有塊,屬脾腫大,右肋下按之有塊,為肝腫大。按壓小兒腹部,必須取得小兒合作,在安靜不哭時進(jìn)行,此時應(yīng)叫其父母親陪伴在旁,以減少恐懼心理;若出現(xiàn)哭叫反抗,則應(yīng)停止檢查。當(dāng)腹部有壓痛時,則應(yīng)從無痛處開始觸按,最后才檢查痛處,若過早檢查痛處,因腹肌收縮,將影響進(jìn)一步檢查。
小兒腹部柔軟溫和,按之不脹不痛為正常。腹痛喜按,按之痛減多為虛痛、寒痛;腹痛拒按,按之脹痛加劇為里實腹痛;臍周腹痛,按之有條索狀包塊,按之痛減者,多屬蛔蟲病;腹脹形瘦,腹部青筋顯露,多為疳證;腹部脹滿,叩之鼓聲,多為氣滯腹脹;腹部脹滿,叩之有液體波動感,多為腹內(nèi)積水。檢查腹部時,還須注意觀察小兒面部表情,以推測疼痛或不適之處。年齡較大的學(xué)齡期兒童,可邊按壓邊詢問,也可較快確定痛處。
5. 按四肢 主要按摸四肢冷熱及肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚情況。四肢厥冷,多屬陽氣虛弱,或陽氣不達(dá);手足心發(fā)熱,體溫正常,為陰虛內(nèi)熱;手足心、手足背面發(fā)熱,體溫上升,為外感發(fā)熱,屬實熱證;四肢攣急抽動,為驚風(fēng)之征;一側(cè)或兩側(cè)肢體細(xì)弱,不能活動,肌弱無力,為小兒麻痹癥;暑溫證熱退之后,出現(xiàn)肢體強(qiáng)直,手足顫動或拘攣,屬虛風(fēng)內(nèi)動,為后遺癥。
6.按皮膚 主要了解寒、熱、汗的情況。肢冷汗多,為陽氣不足;膚熱無汗,為熱甚所致。皮膚按之凹陷不起,多為脾腎陽虛,水濕泛溢肌膚,見于陰水;按之凹陷,放手即起者,多為風(fēng)水相搏,見于陽水;皮膚干燥而松弛,少彈性,常見于吐瀉之后,為氣虛液脫之證。
?環(huán)球網(wǎng)校提醒:09年中醫(yī)師考試大綱新變化
?2009年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試報考指南專題
更錯信息訪問:中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試論壇 醫(yī)衛(wèi)博客圈
最新資訊
- 2020中醫(yī)醫(yī)師考試各章節(jié)知識點梳理匯總(正在更新中)2019-09-11
- 【匯總】中醫(yī)助理醫(yī)師資格考試2019年指導(dǎo)用書經(jīng)銷商信息2018-10-12
- 2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試指導(dǎo)用書經(jīng)銷商信息匯總2018-10-12
- 2018年中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師清熱解毒藥:貫葉金絲桃2018-05-11
- 2018年中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師清熱解毒藥:蓼大青葉2018-05-11
- 2018年中醫(yī)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師清熱解毒藥:翼首草2018-05-11
- 2018年中醫(yī)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師清熱解毒藥:白藥子2018-05-11
- 2018年中醫(yī)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師清熱解毒藥:土大黃2018-05-11
- 2018年中醫(yī)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師清熱解毒藥:熊膽2018-05-11
- 2018年中醫(yī)執(zhí)業(yè)/助理醫(yī)師清熱解毒藥:北豆根2018-05-07