中醫(yī)助理醫(yī)師《中醫(yī)診斷學(xué)》考點(diǎn)梳理“八綱辨證”：寒熱

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中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，是基礎(chǔ)理論與臨床各科之間的橋梁。診，診察了解;斷，分析判斷。“診斷”就是通過對(duì)病人的詢問、檢查，以掌握病情資料，從而對(duì)病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，并對(duì)所患病、證作出概括性判斷。

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第三章　八綱辨證

第二節(jié) 寒 熱

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對(duì)綱領(lǐng)

《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”

《素問• 陰陽應(yīng)象大論》“陽盛則熱，陰盛則寒”

《素問• 調(diào)經(jīng)論》“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”

一、寒 證

是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候

外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒

內(nèi)寒：寒邪直中臟腑--實(shí)寒

自身陽虛----虛寒

臨床表現(xiàn)：惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等

二、熱 證

是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。

表熱：熱邪外襲肌表所致

里熱：外邪入里化熱

氣郁化火，食積化火

陰虛生內(nèi)熱--虛熱

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。

三、寒證與熱證的鑒別

《醫(yī)學(xué)心悟•寒熱虛實(shí)陰陽辨》

“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”

四、寒證與熱證的關(guān)系

(一)寒熱錯(cuò)雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀

1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證

胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之

2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤

3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證

發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之

4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證

外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之

(二)寒熱轉(zhuǎn)化

1、寒證化熱，

2、熱證化寒

(三)寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象”

1、真熱假寒：“熱極似寒”

2、真寒假熱：“寒極似熱”

證候真假

1、真熱假寒--內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒

產(chǎn)生機(jī)理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達(dá)

臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識(shí)昏沉，面色紫暗，脈沉;又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干

2、真寒假熱--內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱

產(chǎn)生機(jī)理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外(陰盛格陽)

臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力

名案欣賞：陰盛格陽重證

徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎?天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。(《寓意草》清·喻家言)

分析：

假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大;

細(xì)診——得水不欲咽，脈洪大而重按無力;

結(jié)論___內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫

治療___回陽救逆

寒熱真假的鑒別

寒熱真假的鑒別要點(diǎn)：

①假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實(shí)的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時(shí)應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)

②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅;假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷臥，欲得衣被

《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當(dāng)以溫?zé)崴幗庵?假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當(dāng)以寒涼藥解之”

五、寒熱與表里的關(guān)系

(一)表寒證

(二)表熱證

(三)里寒證

(四)里熱證

附病案1：

1、張某，男，54歲，1995年8月12日就診。

患者于8月9日晚間起，感周身疼痛，發(fā)燒，咳嗽，10日早晨體溫高達(dá)39.9℃，經(jīng)某醫(yī)院診為上呼吸道感染，治療后體溫很快降至正常，但11晚再次發(fā)燒，次日即來就診。

初診(8月12日)：發(fā)熱，頭痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸悶，納差，四肢酸痛無力。舌淡紅，苔薄黃不燥，脈象浮數(shù)。

辨證：外感風(fēng)熱

治則：辛涼透表，清熱解毒

處方： 銀花12 　連翹12 　葛根15 　菊花12

板藍(lán)根15　竹葉6 　蘆根15 　桔梗12

荊芥12　 神曲12 　藿香6 　甘草6

附病案2：

2、丁某，女14個(gè)月。于1972年11月8日入院。

現(xiàn)在癥：發(fā)熱咳喘已旬日，汗出熱不解，三天前發(fā)疹，并遍及全身，融合成片，色紅，現(xiàn)突然隱沒，身灼熱，咳嗽喘促，鼻翼煽動(dòng)，喉中有痰鳴，目赤多眵，口干唇燥，腹脹，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脈疾數(shù)，指紋青紫，已達(dá)命關(guān)。

辨證：疹毒內(nèi)攻，肺有蘊(yùn)熱，移熱于大腸，肺氣壅遏

治則：清熱解毒，瀉肺平喘

處方： 杏仁3 　桔梗3　 前胡6 　牛蒡子3

黃芩6 　木通1 　青皮1 　　桑白皮6

浙貝母4　 銀花12 　連翹10 　甘草3

另配牛黃定喘散

附病案3：

劉某，男，33歲，農(nóng)民，1997年12月2日就診

問診：主訴上腹劇痛已兩天。

兩天前因食后受寒而致劇烈胃痛，曾經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予內(nèi)服阿托品片劑等，后來又注射阿托品針劑兩支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞悶脹滿，不思飲食，疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安，大便三日未行。來中醫(yī)科就診。

望診：發(fā)育正常，急性痛苦病容，側(cè)臥于被窩中，懷抱熱磚熨腹。舌苔白滿，中后部略浮一些黃色。

聞診：語聲略低偶有低吟。

切診：脘腹痞滿，疼痛拒按，喜暖，余未見異常。脈象沉緊。

分析：高寒地帶，時(shí)值嚴(yán)冬，飽食受寒，食滯中焦，寒食相加，胃腑氣血升降、運(yùn)行受阻而致胃脘疼痛。觀其胃部喜暖，知有寒邪，亦為中焦有滯。四診合參。

診斷：胃脘痛(胃寒)

治法：溫中止痛，導(dǎo)滯消積

方藥：高良姜 　干姜　 吳萸 　木香

枳實(shí)　　 厚樸　 神曲 　三棱

元胡 　 酒軍

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