2013執(zhí)業(yè)藥師考試輔導(dǎo)：原發(fā)性高血壓的藥物治療

　　以體循環(huán)血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。成年人高血壓定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg.應(yīng)以3次或3次以上非同日血壓為準(zhǔn)。分原發(fā)性高血壓(essentialhypetension)高血壓95%和繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)5%

　　病因

　　1.遺傳因素

　　2.環(huán)境因素

　　3.繼發(fā)性高血壓的常見原因

　　①腎實(shí)質(zhì)病變，最常見;②腎血管性病變③腎上腺病變④其他：如主動(dòng)脈縮窄、腦腫瘤、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等。

　　發(fā)病機(jī)制

　　1.交感神經(jīng)活性亢進(jìn)2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活3.腎臟鈉鹽潴留過多4.血管內(nèi)皮功能損傷及細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5.胰島素抵抗

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，絕大多數(shù)為緩進(jìn)型。早期多無癥狀，有些患者可有頭痛、頭暈、失眠、乏力等癥狀。癥狀嚴(yán)重程度和血壓升高水平未必一致。

　　2.體征：主動(dòng)脈瓣第二心音(A2)亢進(jìn)，可呈金屬調(diào)，可有主動(dòng)脈瓣收縮期雜音長期高血壓可引起心、腦、腎等重要臟器并發(fā)癥。

　　治療原則

　　一、一般治療原則

　　1.適度運(yùn)動(dòng)及控制體重2.合理膳食3.戒煙限酒4.保持心態(tài)平衡

　　二。藥物治療原則

　　繼發(fā)性高血壓：病因治療

　　原發(fā)性高血壓：降壓治療，長期甚至終身服藥

　　藥物治療原則如下：

　　1.不同患者，要根據(jù)血壓高低及合并癥的情況選用藥物，及“個(gè)體化”治療

　　2.選用長效制劑，24h平穩(wěn)降壓，降壓作用的谷-峰比值(T/P)>50%

　　3.聯(lián)合治療，增加降壓療效，減少副作用

　　目的：最大限度地減少對(duì)靶器官的損傷和死亡的總危險(xiǎn)。

　　降壓目標(biāo)：140/90mmHg

　　糖尿病和腎病130/80mmHg

　　老年人SBP150mmHg

　　常用抗高血壓藥

　　一。利尿劑

　　1.機(jī)制：早期能促進(jìn)鈉、水排泄，降低血容量;長期應(yīng)用后可使血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉減少，從而使血管平滑肌對(duì)縮血管活性物質(zhì)反應(yīng)性減弱，小動(dòng)脈舒張，血壓下降。

　　分類：

　　1)噻嗪類：如氫氯噻嗪(雙克)、吲達(dá)帕胺

　　2)襻利尿劑：如呋噻米(速尿)、布美他尼

　　3)保鉀利尿劑：如螺內(nèi)酯

　　2.不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥;神經(jīng)內(nèi)分泌激活;噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用可影響尿酸、血糖及血脂代謝。

　　二、β受體阻滯劑

　　1.機(jī)制：阻斷中樞β受體，降低交感張力;阻斷交感神經(jīng)突觸前膜β受體，抑制去甲腎上腺素釋放;阻斷心臟β1受體，使心率減慢、心肌收縮力減弱、心排出量減少;阻斷腎臟β2受體，可使腎素分泌減少，使血管緊張素Ⅱ和醛固酮生成減少。

　　β受體阻滯劑

　　2.分類：非選擇性β受體阻斷劑：普萘洛爾(心得安)

　　選擇性β1受體阻斷劑：阿替洛爾：美托洛爾;比索洛爾

　　兼具α阻斷作用的β受體阻斷劑：卡維地洛

　　3.禁忌癥：有癥狀的閉塞性外周血管病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。重度心力衰竭，有哮喘史或伴有慢性阻塞性肺疾病患者慎用，

　　三、鈣通道阻滯劑(CCB)簡稱鈣拮抗劑

　　1.機(jī)制：通過抑制鈣內(nèi)流，降低心肌收縮力，減少心排出量;舒張小動(dòng)脈，降低外周循環(huán)阻力使血壓下降。鈣拮抗劑還有抑制血小板聚集，抗動(dòng)脈硬化;抑制加壓素、醛固酮和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌;抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素等方面的作用。

　　鈣通道阻滯劑(CCB)簡稱鈣拮抗劑

　　2.分類：二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等主要用于高血壓的治療;

　　非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓，主要用于心律失常和心絞痛的治療。

　　3.不良反應(yīng)：頭痛、顏面潮紅、脛前及足踝部水腫，反射性交感神經(jīng)激活：如心率增快等

　　四。、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　1.機(jī)制：(1)作用于RAS系統(tǒng)：抑制循環(huán)和組織中的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)，從而減少血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)生成，使血管擴(kuò)張、醛固酮分泌減少、血壓下降。(2)抑制緩激肽降解，增加緩激肽和前列腺素合成，從而擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集和黏附。

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

　　2.常見藥物：卡托普利;依那普利;培哚普利;貝那普利;福辛普利等

　　3.不良反應(yīng)：(1)與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括：腎功能惡化、鉀潴留;(2)激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng)，如咳嗽(無痰干咳)和血管性水腫。

　　五、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

　　1.機(jī)制：通過對(duì)血管緊張素Ⅱ的受體的拮抗作用，阻斷血管緊張素Ⅱ的大多數(shù)病理作用，使血管擴(kuò)張、醛固酮分泌減少、血壓下降。具有ACEI相似的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

　　血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

　　2.常見藥物：氯沙坦;纈沙坦;厄貝沙坦;替米沙坦等

　　3.不良反應(yīng)：與ACEI相似：腎功能惡化、鉀潴留;但咳嗽發(fā)生率少

　　高血壓危象及其處理

　　高血壓危象分高血壓急癥和高血壓亞急癥

　　高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高(BP>180/120mmHg)并伴進(jìn)行性靶器官功能不全，如高血壓腦病、腦出血、急性冠脈綜合征、急性左心衰、主動(dòng)脈夾層等。

　　高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高，但不伴靶器官損害。

　　1.降壓目標(biāo)：靜脈輸注降壓藥，1h內(nèi)使平均動(dòng)脈壓迅速下降但不超過25%，在以后的2～6h內(nèi)血壓降至約160/100mmHg.靜脈用藥的同時(shí)，加用口服藥物，之后漸停靜脈制劑

　　2.常用藥物：硝普鈉;硝酸甘油;尼卡地平;地爾硫卓;酚妥拉明;拉貝洛爾

　　3.高血壓急癥的處理

　　①高血壓腦?。菏走x硝普鈉;亦可選用硝酸甘油、拉貝洛爾等;

　?、谀X出血：暫不予以降壓治療，脫水治療。200/120mmHg以上時(shí)，可選硝普鈉、拉貝洛爾;

　　③急性冠脈綜合征：首選硝酸甘油或地爾硫卓血壓控制在130/90mmHg左右，避免過低致冠脈灌注不足

　　④急性左室衰竭：首選硝普鈉，亦可選硝酸甘油，必要時(shí)袢利尿劑;

　?、葜鲃?dòng)脈夾層：應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右，心率控制在60次/min.可選硝普鈉、地爾硫卓。